Nr PESEL DDDDDDDDDDD - Poradnia Psychologiczno

……………………………….………………………..
……………………………….………………………..
(imię i nazwisko matki, prawnego opiekuna)
(imię i nazwisko ojca, prawnego opiekuna )
……..………..……………...
(miejscowość, data)
……………………………..............…..……………… …….…………………………………………………...
(adres zamieszkania)
(adres zamieszkania)
………………………………………………………… …………………………………………………………
(nr telefonu)
(nr telefonu)
WNIOSEK
do Zespołu Orzekającego
Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej Nr 1 w Rzeszowie
o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
Imię i nazwisko dziecka/ucznia: ………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia: ……………….………..……………….. Miejsce urodzenia: ........................................................................................
Nr PESEL

Adres zamieszkania dziecka: …………………………………………………………………………………………..……….………….
Nazwa przedszkola / szkoły / placówki: ……………..…………………………………..……………...…… klasa: ……………..
Adres przedszkola / szkoły / placówki: ……………………………………………...……………………………….………………...
Nazwa zawodu w przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie: …………………………………..
Określenie celu, dla którego niezbędne jest uzyskanie orzeczenia:
……………………………………………………………………………………………………………………….….………………………………
…………………………………………………………………………………………..…..……………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
UZASADNIENIE WNIOSKU (określenie przyczyny ubiegania się o orzeczenie):
……………………………………………………………………………………………………………………….….………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…..……………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych, o których mowa w art. 27 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182), a w szczególności danych wrażliwych. Jednocześnie
oświadczam, że zgodnie z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych zostałam/em poinformowana/y, że Administratorem Danych
Osobowych będzie Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna Nr 1 z siedzibą przy ul. Batorego 9, 35-005 Rzeszów. Oświadczam,
iż podane dane osobowe są zgodne z prawdą, zostały podane dobrowolnie i przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych,
ich zmiany oraz prawo kontroli co do ich przetwarzania.
ZAŁĄCZNIKI:
- zaświadczenie lekarskie
- wyniki obserwacji i badań psychologicznych, pedagogicznych, logopedycznych, innych
- opinia przedszkola/ szkoły
- ………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………..…
….………………………..……………………………………….…
czytelne podpisy wnioskodawców
(rodziców / prawnych opiekunów)