Zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach

…………………
……..…………………………………………
Pieczęć zakładu pracy
miejscowość, data (dzień/ miesiąc wpisać słownie/rok)
Zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach
(Wypełnia zakład pracy)
Niniejszym zaświadcza się, że Pani/Pan ……………………………………………………………………..
legitymujący się dowodem osobistym
(seria i nr)
…………………………… zamieszkały
(dokładny adres)
…………………………………………………………………………………………………………………
PESEL …………………………….. jest zatrudniona(y) w naszym zakładzie od dnia ……………………..
na stanowisku…………………………………………………………………………………………………
na umowę o pracę* / umowę zlecenie*/ inne ………………………………*.
Umowa jest zawarta na czas określony do dnia……………………..*/ nieokreślony*, a powyższa osoba
nie znajduje*/ znajduje* się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
Adres zakładu pracy: ul………………………………. kod pocztowy …..-…….. w(e) ……………………
telefon kontaktowy ……………………….. NIP …………………………… REGON …………………….
Przeciętne wynagrodzenie z trzech ostatnich miesięcy wynosi:
brutto ………………. słownie ………………………………………………………………………………..
netto ……………….. słownie…………………………………………………………………………………
Wynagrodzenie jest* / nie jest* obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów.
Rodzaj obciążenia ……………………………………………………………………………………………..
w kwocie …………………………………. słownie ………………………………………………………...
Zakład nie jest* / jest* postawiony w stan likwidacji, postępowania ugodowego ani postępowania
upadłościowego.
Oświadczenie:
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie w dowolnej formie, również telefonicznie, weryfikacji i potwierdzenia danych zawartych
w tym zaświadczeniu.
Strona
1/1
………………………………………
Podpis wnioskodawcy
*niepotrzebne skreślić
………………………………………
Czytelny podpis osoby upoważnionej
w imieniu pracodawcy do wystawienie zaświadczenia