WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY1 w ramach działania 413

1
W-1_413_MP
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY
w ramach działania 413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju
dla małych projektów, tj. operacji, które nie odpowiadają warunkom
przyznania pomocy w ramach działań Osi 3 ale przyczyniają się do
osiągnięcia celów tej osi
Potwierdzenie przyjęcia przez SW
/pieczęć/
................................................................................................................................................................
znak sprawy (wypełnia UM)
...............................................................
data przyjęcia i podpis (wypełnia UM)
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU PRZEZ LOKALNĄ GRUPĘ DZIAŁANIA (LGD) OPERACJI DO FINANSOWANIA
(WYPEŁNIA LGD)
1. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD
1.1 Numer identyfikacyjny LGD
0
X 1.2.1 Istniejąca
1.2 Rodzaj LGD
6
2
6
9
6
2
0
Potwierdzenie przyjęcia przez LGD
/pieczęć/
1
1.2.2 Nowoutworzona
1.3 Nazwa LGD
Stowarzyszenie "Lokalna Grupa Działania - Przymierze Jeziorsko"
......................................................
data przyjęcia i podpis,
oznaczenie sprawy w LGD
(wypełnia LGD)
2. ADRES LGD
2.1 Województwo
łódzkie
2.2 Powiat
sieradzkie
2.4 Ulica
T. Kościuszki
2.5 Nr domu
9\11
2.8 Kod pocztowy
98-290
2.9 Poczta
Warta
2.3 Gmina
Warta
2.6 Nr lokalu
_____________
2.7 Miejscowość
Warta
2.10 Nr telefonu
43 829 48 79
2.11 Nr faksu
43 829 48 79
2.12 Adres e-mail
2.13 Adres www
[email protected]
www.przymierzejeziorsko.pl
3. OBSZAR I LUDNOŚĆ OBJĘTE LOKALNĄ STRATEGIĄ ROZWOJU (LSR)
3.1 Całkowita powierzchnia obszaru LSR (w km2)
8
1
3
,
9
7
_
3.2 Całkowita liczba ludności objętej LSR
3
8
9
2
0
_
_
4.A. DECYZJA LGD W SPRAWIE WYBORU OPERACJI
4.1 Uchwała właściwego organu LGD (organ decyzyjny) w sprawie wyboru operacji (małych projektów)
4.1.1 Data podjęcia uchwały
-
4.1.2 Numer uchwały
-
4.2 Operacja została wybrana do finansowania w ramach LSR
TAK
NIE
4.B. INFORMACJE O OPERACJI
4.3 Operacja ma charakter innowacyjny
4.4 Operacja zapewnia zintegrowanie
TAK
podmiotów
NIE
ND
zasobów
celów
ND
1 W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku Wnioskodawca powinien zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku o przyznanie
pomocy w ramach działania 413 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla małych projektów, która jest zamieszczona razem z wnioskiem na stronie internetowej
Urzędu Marszałkowskiego lub wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej lub LGD.
PROW_413_MP/4/z
Strona 1 z 26
II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
5. NUMER IDENTYFIKACYJNY
5.1 0
6
3
8
5
7
9
2
5.2 (wypełnia UM)
3
6. RODZAJ WNIOSKODAWCY
- 6.1 Osoba fizyczna
- 6.2 Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
- 6.3 Organizacja pozarządowa
- 6.4 Jednostka organizacyjna związku wyznaniowego i kościoła
- 6.5 Jednostka samorządu terytorialnego
X 6.6 Inny podmiot
7. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
7.1 Nazwa/Nazwisko
Gminna Biblioteka Publiczna w Sieradzu z/s w Charłupi Małej
7.7 Numer NIP
8
2
7
2
2
2
1
6
5
3
7.8 Seria i numer dokumentu tożsamości
7.2 Pierwsze imię
---------------------------------------
7.3 Drugie imię
--------------------------------------------
0
7.5 Płeć:
7.4. Obywatelstwo, kod kraju
---------------------------------------
0
0
0
0
0
0
0
0
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
2
6
5
7
-
7.10 REGON
Kobieta
- Mężczyzna
1
0
0
0
0
0
0
0
7.11 Numer PKD
---------------------------------------------------------
7.6 PESEL
0
-
7.9 Numer w KRS / Numer w rejestrze prowadzonym przez
właściwy organ
0
7.12 Status przedsiębiorcy
- mikroprzedsiębiorca
- mały przedsiębiorca
- średni przedsiębiorca
- inny przedsiębiorca
8. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY FIZYCZNEJ / ADRES SIEDZIBY OSOBY PRAWNEJ ALBO JEDNOSTKI
ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
8.1 Województwo
łódzkie
8.2 Powiat
sieradzkie
8.4 Ulica
Szkolna
8.5 Nr domu
15
8.8 Kod pocztowy
98 – 210
8.9 Poczta
Sieradz II
8.3 Gmina
Sieradz
8.6 Nr lokalu
--------------------
8.7 Miejscowość
Charłupia Mała
8.10 Nr telefonu
43 822 25 13
8.11 Nr faksu
------------------------------------------
8.13 Adres www
www.biblioteka-15.blog.onet.pl
8.12 Adres e-mail
[email protected]
9. ADRES DO KORESPONDENCJI
9.1 Województwo
---------------------------------------
9.2 Powiat
---------------------------------------------------
9.3 Gmina
----------------------------------------------
9.4 Ulica
---------------------------------------
9.5 Nr domu
------------------------
9.7 Miejscowość
--------------------------------------------
9.8 Kod pocztowy
------------------
9.9 Poczta
--------------------------------------
9.12 Adres e-mail
--------------------------------------------------------------------------------
9.6 Nr lokalu
--------------------
9.10 Nr telefonu
------------------------------------------
9.11 Nr faksu
------------------------------------------
9.13 Adres www
----------------------------------------------------------------------------------
10. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY
10.1.1 Imię
Małgorzata
10.1.2 Nazwisko
Ziarniak
10.1.3 Stanowisko/Funkcja
Dyrektor
10.2.1 Imię
------------------
10.2.2 Nazwisko
---------------------------------------
10.2.3 Stanowisko/Funkcja
--------------------------------
10.3.1 Imię
------------------
10.3.2 Nazwisko
---------------------------------------
10.3.3 Stanowisko/Funkcja
--------------------------------
PROW_413_MP/4/z
Strona 2 z 26
11. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY
11.1 Nazwisko
------------------
11.2 Imię
------------------------
11.3 Stanowisko/Funkcja
--------------------------------------------
11.4 Województwo
------------------
11.5 Powiat
------------------------
11.6 Gmina
--------------------------------------------
11.7 Ulica
------------------
11.8 Nr domu
------------------------
11.11 Kod pocztowy
------------------
11.12 Poczta
--------------------------------------
11.9 Nr lokalu
--------------------
11.13 Nr telefonu
------------------------------------------
11.10 Miejscowość
-------------------------------------------11.14 Nr faksu
------------------------------------------
11.15 Adres e-mail
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU
12.1 Nazwisko
Małgorzata
12.2 Imię
Ziarniak
12.4 Województwo
łódzkie
12.5 Powiat
sieradzki
12.7 Ulica
Szkolna
12.8 Nr domu
15
12.11 Kod pocztowy
98-210
12.12 Poczta
Sieradz II
12.3 Stanowisko/Funkcja
Dyrektor
12.6 Gmina
Sieradz
12.9 Nr lokalu
-----------------
12.13 Nr telefonu
438 222 513
12.10 Miejscowość
Charłupia Mała
12.14 Nr faksu
--------------------------------------
12.15 Adres e-mail
[email protected]
III. IDENTYFIKACJA OPERACJI
13.1 TYTUŁ OPERACJI
Motyw dożynek – pomostem między przeszłością i współczesnością czyli warsztaty teatralne i biuletyn edukacyjny sposobem ożywienia i
utrwalenia tradycji.
13.2.1 CELE OPERACJI
Ożywienie i wykorzystanie tradycji dożynek dla zaktywizowania mieszkańców sołectwa Grabowiec wokół działań teatralnych, w ramach
działalności Gminnej Biblioteki Publicznej w Sieradzu z/s w Charłupi Małej i jej Filii Bibliotecznej w Grabowcu. Utrwalenie tradycji i kultury
regionu poprzez włączenie do przygotowanego spektaklu strojów ludowych i motywów obrzędu dożynkowego. Promocja tradycji dożynkowej i
stroju ludowego w biuletynie edukacyjno – informacyjnym i poprzez udział w plenerowej imprezie dożynkowej.
13.2.2 UZASADNIENIE ZGODNOŚCI Z CELAMI LSR I KRYTERIAMI WYBORU OPERACJI PRZEZ LGD
Położenie Filii Gminnej Biblioteki Publicznej w Grabowcu jest bardzo korzystne z punktu widzenia rozwoju turystyki i rekreacji. Zasobami, które biblioteka może wykorzystać w
organizowaniu działań związanych z rozwojem turystyki, wykorzystaniem zasobów naturalnych i kulturowych, jest aktywność lokalnej społeczności zainteresowanej podnoszeniem jakości
życia poprzez rozwijanie swoich zainteresowań, porozumienia o współpracy zawarte z partnerami, odpowiedni teren wokół filii biblioteki stanowiący przestrzeń dla organizacji imprez, a
także przebiegająca obok w/w obiektów ścieżka rowerowa i łatwy dojazd z bliższych i dalszych okolic gminy, jak również dalej położonych terenów LGD Przymierze Jeziorsko.
Proponowany projekt w naturalny sposób wpisuje się w cele LSR cel ogólny 1."Rozwój turystyki poprzez wykorzystanie zasobów naturalnych i kulturowych" oraz w cel szczegółowy 1.4.
"Wsparcie podmiotów kultywujących historię i tradycje obszarów LGD". Biblioteka poprzez realizację tego projektu wspiera lokalne organizacje i grupę nieformalną zajmującą się
rozwojem swoich zainteresowań w działalności teatralnej zabiegając o umożliwienie kultywowania tradycji i historii regionu. Dzięki propagowaniu interesujących przykładów
zagospodarowania czasu wolnego, podnoszenia atrakcyjności miejsca zamieszkania, podnoszenia atrakcyjności miejsc uprawiania rekreacji, będzie następować edukacja i wymiana
doświadczeń w społeczności lokalnej i uprawiającej turystykę rowerową w tych okolicach związaną z podnoszeniem jakości życia. Wykorzystanie tradycji dożynkowej jako obrzędu
wdzięczności Bogu i naturze za uzyskane plony Ziemi uzmysławia również łączność człowieka z jego środowiskiem naturalnym. Jest to dobra strategia kształtowania postaw
proekologicznych i podkreślania znaczenia zasobów naturalnych w postaci żyznej gleby, która rodzi "życiodajny chleb". Projekt wpisuje się dobrze w kryteria wyboru operacji. Biblioteka
ma doświadczenie w realizacji różnych projektów, również z obszaru jaki stanowi przestrzeń dla tego projektu. Przykładem może być projekt pt."Kultywowanie tradycji ludowych poprzez
doposażenie Zespołu Obrzędowego z Chojnego w stroje ludowe i inscenizacja Wesela Sieradzkiego". Biblioteka zgodnie ze swoimi zadaniami statutowymi może zajmować się
organizowaniem działalności kulturalnej na obszarze swojego działania i ma odpowiednie w tej dziedzinie kompetencje gwarantujące osiągniecie oczekiwanego rezultatu. Miejscem
realizacji projektu jest sołectwo Grabowiec gdzie liczba mieszkańców oscyluje wokół 775. W projekcie wykorzystywane są nowatorskie sposoby aktywizowania społeczności lokalnej
wokół niekonwencjonalnych działań kulturalnych. Tradycja, historia i kultura regionu łączone są ze współczesnością. Takie połączenie pozwala utrwalać to co wartościowe i integrować z
tym co atrakcyjne. Pozwala na szukanie odpowiedzi na pytania, czy potrafimy wykorzystać nasze korzenie do tworzenia nowej wartościowej jakości w zakresie rozwoju naszej
miejscowości i naszego rozwoju osobistego. Na ile skutecznie potrafimy wykorzystać inspiracje przeszłości dla oswajania i uatrakcyjniania rzeczywistości. Potwierdzeniem tego jest taka
forma opracowania i przygotowania spektaklu teatralnego gdzie łączy się "stare z nowym" i biuletynu informacyjno-edukacyjnego gdzie znajdą się przykłady pomysłów na stylizacje
odzieży z wykorzystaniem motywów stroju regionalnego. Projekt realizowany będzie z udziałem dwóch partnerów i jednej grupy nieformalnej. Będzie więc angażował zarówno różne grupy
organizacyjne jak i różne pokolenia. Oprócz zrealizowania zadań wskazanych w projekcie doprowadzi to również do poznania wzajemnych problemów i lepszego ich zrozumienia. Być
może również doprowadzi to do powstania trwałych rozwiązań lokalnych problemów. Projekt swoim zasięgiem bezpośrednio obejmuje mieszkańców czterech wsi Stawiszcze, Grabowiec,
Dębowiec i Letniska. Wysokość wnioskowanej pomocy - 18162,15 Biblioteka jest jedynym miejscem w Grabowcu, które mieszkańcy mogą wykorzystać jako ośrodek edukacji i w oparciu
o jej zasoby budować ofertę edukacyjną z zakresu rozwoju społeczności lokalnej integrowanej wokół różnych działań. Ten projekt jest przykładem takiej oferty.
PROW_413_MP/4/z
Strona 3 z 26
14. MIEJSCE REALIZACJI OPERACJI
14.1 Obszar, na którym będzie realizowana operacja
14.1.1 Obszar LSR
X
14.2.1 Województwo
łódzkie
14.2.4 Miejscowość
A Grabowiec
14.1.2 Obszar poza LSR
-
14.2.2 Powiat
sieradzki
14.2.3 Gmina
Sieradz
14.2.5 Kod pocztowy
98-210
14.2.6 Poczta
Sieradz II
B
------------------------------------
-----------------------
----------------------------------------
C
------------------------------------
----------------------
------------------------------------------
14.2.7 Ulica/oznaczenie działki
A Działka nr 375, obręb Stawiszcze nr 32
14.2.8 Nr lokalu
44
B
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
C
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
14.3.1 Województwo
14.3.2 Powiat
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------14.3.4 Miejscowość
A ------------------------------------------------------------------------------------
14.3.3 Gmina
---------------------------------------------
14.3.5 Kod pocztowy
--------------------------
14.3.6 Poczta
------------------------------------------
B
-----------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
------------------------------------------
C
----------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
------------------------------------------
14.3.7 Ulica/oznaczenie działki
A ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14.3.8 Nr lokalu
-----------------
B
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
C
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
14.4.2 Powiat
14.4.3 Gmina
14.4.1 Województwo
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14.4.6 Poczta
14.4.5 Kod pocztowy
14.4.4 Miejscowość
--------------------------------------------------------------------A --------------------------------------------------------------------------------------B
---------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
----------------------------------------------
C
--------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
---------------------------------------------
14.4.7 Ulica/oznaczenie działki
A -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14.4.8 Nr lokalu
----------------
B
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------
C
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------
14.5.2 Powiat
14.5.3 Gmina
14.5.1 Województwo
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14.5.6 Poczta
14.5.5 Kod pocztowy
14.5.4 Miejscowość
---------------------------------------------------------------A -------------------------------------------------------------------------------B
--------------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
C
-------------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
14.5.7 Ulica/oznaczenie działki
A ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14.5.8 Nr lokalu
---------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------C
14.6.2 Powiat
14.6.3 Gmina
14.6.1 Województwo
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14.6.6 Poczta
14.6.5 Kod pocztowy
14.6.4 Miejscowość
--------------------------------------------------------------------A -----------------------------------------------------------------------------------B
------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
------------------------------------------
C
------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
------------------------------------------
14.6.7 Ulica/oznaczenie działki
A ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14.6.8 Nr lokalu
-------------------
B
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
C
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------
PROW_413_MP/4/z
Strona 4 z 26
15. ZAKRES OPERACJI
Zakres
Kategoria
Koszty całkowite (w zł)
15.1
Podnoszenie jakości życia społeczności lokalnej na obszarze objętym LSR:
15.1.1
Udostępnianie urządzeń i sprzętu, z wyłączeniem środków transportu
napędzanych mechanicznie
-
0,00
Organizacja szkoleń i innych przedsięwzięć o charakterze edukacyjnym i
warsztatowym dla podmiotów z obszaru objętego LSR, innych niż
realizowane w ramach działania "Szkolenia zawodowe dla osób
15.1.2
zatrudnionych w rolnictwie i leśnictwie" PROW 2007-2013 oraz z
wyłączeniem szkoleń połączonych z promocją towarów lub usług
określonego przedsiębiorcy
-
0,00
15.1.3
Organizacja imprez kulturalnych, promocyjnych, rekreacyjnych lub
sportowych związanych z promocją lokalnych walorów
-
0,00
15.1.4
Zagospodarowanie przestrzeni publicznej z wyłączeniem pasów drogowych
dróg gminnych, powiatowych i wojewódzkich
-
0,00
15.2
Rozwijanie aktywności społeczności lokalnej:
15.2.1
Promocja i organizacja lokalnej twórczości kulturalnej lub aktywnego trybu
życia, z wyłączeniem remontu i budowy budynków mieszkalnych
4 466,00
X
4 466,00
15.2.2 Promocja lokalnej przedsiębiorczości
-
0,00
Remont połączony z modernizacją lub wyposażenie istniejących świetlic
15.2.3 wiejskich oraz innych obiektów, pełniących ich funkcję, oraz
zagospodarowanie terenu przylegającego do tych obiektów
-
0,00
15.3
Rozwijanie turystyki lub rekreacji na obszarze objętym LSR:
4 735,00
Utworzenie lub zmodernizowanie punktów informacji turystycznej, bazy
informacji turystycznej oraz stron internetowych związanych tematycznie z
15.3.1 ofertą turystyczną obszaru objętego LSR, przygotowanie i wydanie folderów
oraz innych publikacji informacyjnych i promocyjnych dotyczących obszaru
objętego LSR
X
4 735,00
Budowa, odbudowa, przebudowa, remont połączony z modernizacją,
zagospodarowanie lub oznakowanie obiektów małej infrastruktury
15.3.2 turystycznej i rekreacyjnej oraz wyposażanie obiektów pełniących funkcje
turystyczne i rekreacyjne, z wyłączeniem hoteli, moteli, pensjonatów oraz
bazy gastronomicznej
-
0,00
15.4
Promowanie,
zachowanie,
odtworzenie,
zabezpieczenie
lub
oznakowanie cennego lokalnego dziedzictwa krajobrazowego i
przyrodniczego, w szczególności obszarów objętych poszczególnymi
formami ochrony przyrody, w tym obszarów Natura 2000
-
0,00
15.5
Zachowanie lokalnego dziedzictwa kulturowego i historycznego:
15.5.1
Odbudowa, renowacja, restauracja albo remont lub oznakowanie obiektów
wpisanych do rejestru zabytków lub objętych ewidencją zabytków
-
0,00
15.5.2
Remont lub wyposażenie istniejących muzeów lub innych obiektów
pełniących ich funkcje
-
0,00
X
16 744,93
-
0,00
Kultywowanie: miejscowych tradycji, obrzędów i zwyczajów; języka
15.5.3 regionalnego i gwary; tradycyjnych zawodów i rzemiosła
Prowadzenie badań nad obszarem wdrażania LSR, innych niż realizowane w
ramach działania "Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie
15.5.4
umiejętności i aktywizacja" PROW 2007-2013
15.6
16 744,93
Inicjowanie powstawania , przetwarzania lub wprowadzania na rynek produktów i usług,
których podstawę stanowią lokalne zasoby, tradycyjne sektory gospodarki lub lokalne
dziedzictwo, w tym kulturowe, historyczne lub przyrodnicze, albo podnoszenie jakości
takich produktów lub usług – z wyłączeniem działalności rolniczej
PROW_413_MP/4/z
0,00
Strona 5 z 26
15.6.1 Udział w targach i konkursach produktów lub usług lokalnych
-
0,00
15.6.2 Promocja produktów lub usług lokalnych
-
0,00
Uzyskanie certyfikatów i uczestnictwo w systemach jakości, innych niż
15.6.3 realizowane w ramach działania "Uczestnictwo rolników w systemach jakości
żywności" PROW 2007-2013
-
0,00
15.6.4
Budowa, adaptacja lub wyposażenie niemieszkalnych obiektów budowlanych
wykorzystywanych do prowadzenia sprzedaży produktów lub usług lokalnych
-
0,00
15.6.5
Budowa, adaptacja lub wyposażenie niemieszkalnych obiektów budowlanych
wykorzystywanych do tradycyjnego wyrobu produktów lokalnych
-
0,00
-
0,00
-
0,00
15.6.6
Badanie rynku produktów lub usług lokalnych
Wykorzystanie energii pochodzącej ze źródeł odnawialnych w celu
poprawienia warunków prowadzenia działalności kulturalnej lub
15.7
gospodarczej, w tym polegającej na wynajmie pokoi w gospodarstwie
rolnym, z wyłączeniem działalności rolniczej
PROW_413_MP/4/z
Strona 6 z 26
16. PLANOWANY TERMIN ZAKOŃCZENIA ETAPU (MIESIĄC/ROK)
16.1 Etap I
1
0
-
2
0
1
2
16.2 Etap II
-
-
-
-
-
-
-
IV. PLAN FINANSOWY OPERACJI
17. KOSZTY REALIZACJI OPERACJI
Rodzaje kosztów
Całkowity koszt operacji
(w zł)
17.1.1 Koszty określone w § 4 ust. 1a rozporządzenia z wyłączeniem
wartości wkładu niepieniężnego oraz kosztów ogólnych
Koszty kwalifikowalne
operacji (w zł)
24 500,00
21 901,00
4 044,93
4 044,93
4 044,93
4 044,93
0,00
0,00
17.1.3 Koszty ogólne
0,00
0,00
17.1.4 Inne koszty (niekwalifikowalne)
0,00
0,00
28544,93
25 945,93
17.1.2 Wartość wkładu niepieniężnego, w tym:
a)
Koszty pracy oraz usług świadczonych nieodpłatnie
b)
Koszty udostępnienia ziemi, nieruchomości, sprzętu lub
surowców
17.1 Koszty realizacji operacji razem (suma kwot 17.1.1 - 17.1.4)
18. ŹRÓDŁA WSPÓŁFINANSOWANIA OPERACJI
Źródła wspófinansowania kosztów operacji z innych środków publicznych
18.1
18.2
18.3
18.4
18.5
Kwota (w zł)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------Ogółem (w zł)
---------------------------
19. POMOC UZYSKANA/WNIOSKOWANA UPRZEDNIO W ZAKRESIE DZIAŁANIA 413 WDRAŻANIE LOKALNYCH
STRATEGII ROZWOJU DLA MAŁYCH PROJEKTÓW, tj. OPERACJI, KTÓRE NIE ODPOWIADAJĄ WARUNKOM
PRZYZNANIA POMOCY W RAMACH DZIAŁAŃ OSI 3, ALE PRZYCZYNIAJĄ SIĘ DO OSIĄGNIĘCIA CELÓW TEJ OSI
Numer umowy przyznania pomocy / wniosku o przyznanie pomocy
Kwota (w zł)
19.1.1 nr 00129-6930-UM0540066/10
19 811,63
19.1.2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
19.1.3
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
19.1.4
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
19.1.5
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
19.1.6
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
19.1.7
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
19.1.8
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19.1 Łączna kwota otrzymanej i wnioskowanej pomocy
PROW_413_MP/4/z
--------------------------19811,63
Strona 7 z 26
20. LIMIT POMOCY NA BENEFICJENTA W LATACH 2007 – 2013 (W ZŁ)
100 000
21. POZOSTAŁY LIMIT POMOCY DO WYKORZYSTANIA W LATACH 2007 – 2013 (W ZŁ)
88 188.37
22. KOSZTY KWALIFIKOWALNE REALIZACJI OPERACJI (suma pkt. 22.1 – 22.2), W TYM:
25 945,93
22.1 Koszty kwalifikowalne I etapu operacji
25 945,93
22.2 Koszty kwalifikowalne II etapu operacji
0,00
23. MAKSYMALNY POZIOM DOFINANSOWANIA OPERACJI
70%
24. MAKSYMALNA WYSOKOŚĆ POMOCY NA JEDNĄ OPERACJĘ (W ZŁ)
25 000
25. WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY (suma pkt. 25.1 – 25.2), W TYM:
18 162,15
25.1 Wnioskowana kwota pomocy I etapu operacji
18 162,15
25.2 Wnioskowana kwota pomocy II etapu operacji
0,00
26. WYSOKOŚĆ ZALICZKI
26.1
Koszty kwalifikowalne realizacji operacji w części dotyczącej inwestycji
0,00
26.2
Wnioskowana kwota pomocy przypadająca na koszty kwalifikowalne realizacji operacji w
części dotyczącej inwestycji
0,00
26.3
Wnioskowana kwota zaliczki2
0,00
27. ROZLICZENIE ZALICZKI
27.1 Rozliczenie zaliczki w przypadku operacji realizowanych w dwóch etapach nastąpi :
27.1.1 w ramach pierwszego wniosku o płatność (pośrednią)
-
27.1.2 w ramach wniosku o płatność ostateczną
-
27.1.3 w ramach każdego z dwóch wniosków o płatność, w wysokości:
-
27.1.3.1 Etap I
2
----------------------
,
-----
27.1.3.2 Etap II
--------------
,
------
Kwota zaliczki nie może przekroczyć 20% przyznanej kwoty pomocy przypadającej na koszty kwalifikowalne realizacji operacji w części dotyczącej inwestycji , a
w przypadku pomocy przyznanej w 2010 r. 50%.
Warunkiem wypłaty zaliczki jest ustanowienie dodatkowego zabezpieczenia właściwego wydatkowania zaliczki w postaci gwarancji bankowej lub równoważnej
gwarancji odpowiadającej 110 % kwoty zaliczki i złożenie jej najpóźniej w dniu zawarcia z Samorządem Województwa umowy przyznania pomocy. Wzór
gwarancji został zamieszczony w załączniku do wniosku o przyznanie pomocy. Wykaz form gwarancji wraz z wykazem gwarantów zostały opublikowane na
stronie internetowej Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi (www.minrol.gov.pl) oraz na stronie internetowej administrowanej przez Agencję Restrukturyzacji i
Modernizacji Rolnictwa (www.arimr.gov.pl). Każda gwarancja przedłożona przez Wnioskodawcę i wystawiona przez właściwą instytucję finansową (tj. określoną
w ww. wykazie gwarantów zawierającym listę instytucji finansowych uprawnionych do udzielania gwarancji przyjmowanych jako zabezpieczenie właściwego
wydatkowania zaliczek) będzie akceptowana przez ARiMR pod warunkiem, iż zawiera wszystkie elementy wyszczególnione we wzorze gwarancji.
PROW_413_MP/4/z
Strona 8 z 26
V. OPIS OPERACJI
Gminna Biblioteka Publiczna w Sieradzu z/s w Charłupi Małej jest jedyną na terenie Gminy Sieradz Instytucją Kultury. W skład Gminnej
Biblioteki Publicznej wchodzą: Biblioteka Gminna z siedzibą w Charłupi Małej oraz 3 Filie Biblioteczne: w Grabowcu, Chojnem i
Biskupicach. Wymienione placówki obsługują mieszkańców największej w powiecie gminy wiejskiej, liczącej ponad 10 tysięcy
mieszkańców. Publiczne biblioteki stanowią znaczący element kulturalnego życia gminy. Służą swoim mieszkańcom, nie tylko w zakresie
wypożyczeń zbiorów bibliotecznych ale poprzez szereg działań kulturalno – oświatowych. Ułatwiają dostęp do kultury, biorą czynny udział
w tworzeniu, utrwalaniu i propagowaniu kultury regionalnej. Jako instytucje otwarte z bogatą ofertą kulturalną służą mieszkańcom i
społeczności lokalnej. Te lokalne ośrodki bezustannie się rozwijają, wzbogacają ofertę usługową wychodząc naprzeciw potrzebom
współczesnych czytelników. Przy FB w Grabowcu od roku działa „Amatorskie Koło Teatralne” , którego twórczość artystyczna wywiera
ogromny wpływ na każdego człowieka bez względu na wiek. Działalność koła ma charakter otwarty, udział w przedsięwzięciach przez
niego organizowanych może wziąć każdy mieszkaniec. Jednak aby twórczość artystyczna mogła być interpretowana i przeżywana we
właściwy sposób, potrzebne jest ku temu specjalne przygotowanie. Projekt będzie realizowany w oparciu o zasoby Filii Bibliotecznej w
Grabowcu, przez mieszkańców sołectwa Grabowiec. Partnerami projektu są Koło Gospodyń Wiejskich i Ochotnicza Straż Pożarna w
Grabowcu. Biblioteka Publiczna jako jedyna instytucja kulturalna na terenie gminy organizuje taką działalność dla wszystkich jej
mieszkańców. Znaczy to, że jej funkcjonowanie jest zlokalizowane w różnych dość oddalonych od siebie miejscowościach. Obecnie
realizowany jest projekt pt. „Kultywowanie tradycji ludowych poprzez doposażenie Zespołu Obrzędowego z Chojnego w stroje ludowe i
inscenizacja Wesela Sieradzkiego" dla Zespołu Obrzędowego z Chojnego . Proponowany projekt realizowany będzie w Grabowcu i jest
skierowany dla innej grupy podejmującej działania artystyczne. Trzeba jednak zaznaczyć, że podczas licznych organizowanych na terenie
gminy imprez, te grupy występują w tym samym czasie w tym samym miejscu i nie mają możliwości korzystania z posiadanych zasobów.
W projekcie będą realizowane trzy zadania:
1. Warsztaty teatralne, których efektem będzie opracowanie, wyćwiczenie i wystawienie spektaklu teatralnego przez mieszkańców
sołectwa Grabowiec. Motyw spektaklu oparty będzie o tradycję dożynkową z tego rejonu ( stroje i obrzęd) i podejmowanie prób
przeniesienia jej do współcześności w nieco zabawnej formie. Warsztaty będą realizowane w okresie od listopada 2011 do lipca 2012
roku. Aby możliwe było osiągnięcie efektu w postaci wystawienia spektaklu teatralnego konieczne jest wykonanie następujących zadań:
a. Opracowanie scenariusza spektaklu dożynkowego.
b. Zatrudnienie instruktora – animatora teatralnego w celu poprowadzenia warsztatów (27 godzin - 9 spotkań)i wyreżyserowanie
spektaklu.
c. Dobranie zespołu, który zagra role określone w spektaklu (18 osób).
d. Dobranie i zakup kostiumów (stroje ludowe - 4 komplety i inne własne lub pozyskane od sponsorów) odpowiednie do zagrania ról i w
przyszłości kontynuowania tradycji np. dożynki w gminie, w parafii, diecezji, powiecie, inne spektakle obrzędowe.
e. Opracowanie i wykonanie scenografii dla wystawienia spektaklu
2. Wydanie biuletynu edukacyjno – informacyjnego (1000 egz. X 20 stron), który będzie opisywał tradycję dożynkową, wskazywał jej
znaczenie w przeszłości oraz inspirował do wykorzystania tej tradycji dla uatrakcyjnienia współczesnego życia kulturalnego wsi. W
biuletynie również znajdą się ilustracje i opisy regionalnego stroju ludowego oraz amatorskie inspiracje stylizacji stroju współczesnego z
strojem ludowym. Opracowanie i wydanie biuletynu będzie realizowane w okresie od października 2011 do połowy lipca 2012 roku. Na
wykonanie tego zadania będą składały się:
a. Powołanie międzypokoleniowego zespołu redakcyjnego złożonego z przedstawicieli starszego pokolenia pamiętającego jeszcze
tradycje dożynkowe, młodzieży, która przejawia zainteresowanie historyczno-kronikarskie i artystyczne oraz osób z kompetencjami
pozwalającymi na wykonanie i koordynowanie prac redakcyjnych (20 osób).
b. Zebranie i adaptacja na użytek biuletynu opisów tradycji dożynkowej we wsiach Stawiszcze, Grabowiec, Dębowiec i Letniska
stanowiących sołectwo Grabowiec.
c.Określenie znaczenia tego obrzędu w życiu społecznym przeszłych pokoleń.
d. Wykonanie fotografii i obrazów ilustrujących sam obrzęd oraz przygotowanie do niego itp.
e. Przygotowanie opisu stroju ludowego (rodzaj, tkanina, kolory, okazje) i wykonanie fotografii ilustrujących opisy.
f. Wykonanie projektów strojów współczesnych, które mogą być inspirowane strojem ludowym.
g. Przygotowanie opracowania o historii naszych miejscowości.
h. Zredagowanie biuletynu edukacyjno-informacyjnego.
i. wykonanie składu drukarskiego biuletynu edukacyjno – informacyjnego.
j. Wydrukowanie biuletynu.
k. Kolportaż biuletynu podczas plenerowej imprezy dożynkowej przez dziewczęta w strojach ludowych (300 egz.)
l.Przekazanie niewielkiej ilości egzemplarzy biuletynu partnerom w projekcie czyli Kołu Gospodyń Wiejskich (150 egz.) i Ochotniczej
Straży Pożarnej (150 egz.) w Grabowcu oraz Gminie Sieradz(100 egz).
Niewielka część nakładu biuletynu zostanie również w zasobach Gminnej Biblioteki Publicznej i jej 3 Filiach (łącznie 300 egz), Będzie
wykorzystywany jako materiał promocyjny po zakończeniu projektu.
3. Promocja rezultatów projektu podczas plenerowej dorocznej imprezy dożynkowej – dla mieszkańców gminy oraz sołectwa
Grabowiec i gości zaproszonych (około 300 osób), podczas której będzie przedstawiony i wypromowany spektakl dożynkowy będący
efektem warsztatów teatralnych i biuletyn informacyjno – edukacyjny. Plenerowa impreza dla mieszkańców i gości organizowana jest w
Grabowcu od kilku lat w każdym roku. Każda z imprez ma inny charakter i towarzyszy jej inny motyw dbałości o dziedzictwo kulturowe
regionu. Imprezie będzie towarzyszyła zabawa dożynkowa tradycyjna przy takiej okazji, degustacja potraw regionalnych. Impreza zostanie
zorganizowana w sierpniu 2012 roku. Aby wykonać to zadanie należy przeprowadzić następujące działania:
a. Przygotowanie sceny i instalacja scenografii.
b. Przedstawienie spektaklu dożynkowego, zamówienie i przeprowadzenie degustacji zgodnie z tradycją dożynkową
c. Wypromowanie biuletynu edukacyjno – informacyjnego - wygłoszenie prelekcji z prezentacją, opracowanie i zakup dwóch banerów typu
rollup
Przewidywalne rezultaty projektu:
1. Integracja i aktywizacja lokalnego środowiska;
PROW_413_MP/4/z
Strona 9 z 26
2. Kultywowanie lokalnych tradycji i zwyczajów charakterystycznych dla obszaru LGD;
3.Promocja regionu i wyjątkowych walorów związanych z kulturą ludową.
PROW_413_MP/4/z
Strona 10 z 26
VI. OPIS ZADAŃ WYMIENIONYCH W ZESTAWIENIU RZECZOWO-FINANSOWYM OPERACJI
Oznaczenie
zadania3
1
Nazwa zadania
(dostawy / usługi / roboty budowlane)
Jedn.
miary
Ilość
Cena
jednostkowa
(w zł)
Kwota
ogółem
(w zł)
Uzasadnienie/Uwagi
7
8
2700,00
Umowa – zlecenie 27 godzin zajęć x 100,00 zł. Warsztaty
będą odbywać się z częstotliwością 2 x w miesiacu po 3
godziny
Umowa zlecenie z krwcową: uszycie 4 kompletów kostiumów regionalne stroje ludowe damskie. 4 x 2000,00 zł. Sukienka,
fartuch, bluzka, chustka.
Umowa zlecenie na przygotowanie scenografii do spektaklu
teatralnego zwiazanego z dożynkami
3
4
5
1A.1
Wynagrodzenie instruktora animatora teatralnego
umowa
1
2700,00
1A.2
Umowa zlecenie z krawcową uszycie 4 kompletów strojów
umowa
1
8000,00
8000,00
8000,00
1A.3
Przygotowanie scenografii
umowa
1
2000,00
2000,00
2000,00
1B.1
Wykonanie fotografii do biuletynu
edukacyjno-informacyjnego
Przygotowanie i druk biuletynu
edukacyjno-informacyjnego
umowa
1
500,00
500,00
500,00
Umowa zlecenie na wykonanie 46 fotografii biuletynu.
usługa
1
4 235,00
4 235,00
4 235,00
Zlecenie wykonania usługi przygotowania i druku 1000
egzemplarzy biuletynu edukacyjno - informacyjnego
1C.1
Opracowanie i druk zaproszeń:
format A5-A6 (szt. 100)
usługa
1
231,00
231,00
231,00
Zlecenie opracowania i druku zaproszeń na promocję projektu
(100 szt.)
1.C.2
Opracowanie i druk plakatów Format
A3 - szt. 50
Opracowanie i zakup banerów szt. 2
typ rollup wym. 1 x 2m
Przygotowanie degustacji zgodnie z
tradycją biesiady dożynkowej
(catering - 300 osób )
Honorarium dla wykonawców
spektaklu 18 osób x 1 godz.
usługa
1
231,00
231,00
231,00
Zlecenie opracowania i druku plakatów (50 szt.)
usługa
1
924,00
924,00
924,00
Zlecenie wykonania 2 banerów typu rollup
usługa
1
3 080,00
3 080,00
godz.
18
18,47
332,46
332,46
Instalacja scenografi - 4 osoby x 4
godz.
Opracowanie redakcyjne biuletynu
edukacyjnego - informacyjnego
Kolportaż biuletynu - 3 osoby x 6
godz.
Przygotowanie i wygłoszenie prelekcji
z prezentacją biuletynu - 1 osoba x
10 godz.
Korekta biuletynu edukacyjno informacyjnego - 1 osoba x 20 godz.
Opiekun koła teatralnego podczas
warsztatów - 1 osoba x 27 godz.
godz.
16
18,47
295,52
295,52
godz.
110
18,47
2 031,70
godz.
18
18,47
332,46
332,46
godz.
10
18,47
184,70
184,70
godz.
20
18,47
369,40
369,40
godz.
27
18,47
498,69
498,69
Razem:
25 945,93
1B.2
1.C.3
1.C.4
II.I.1
II.I.2
II.I.3
II.I.4
II.I.5
II.I.6
II.I.7
2
6
Kwota kosztów
kwalifikowalnych
operacji w części
dotyczącej
inwestycji (w zł)
2 700,00
3 080,00
Zlecenie wykonanie usługi cateringowej przez firmę zewnętrzną
Wyliczona stawka godzinowa wynosi 18,47. Przy kwocie
wynagrodzenia w gospodarce narodowej 3102,96
2 031,70
25 945,93
3 Należy wpisać oznaczenie zadania zgodnie z Zestawieniem rzeczowo-finansowym operacji , podając symbol zadania z kolumny nr 1 Zestawienia, np. I.A.1.
PROW_413_MP/4/z
Strona 11 z 26
VII. ZESTAWIENIE RZECZOWO–FINANSOWE OPERACJI
Mierniki
rzeczowe
Koszty kwalifikowalne operacji (w zł)
Lp. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego
Ilość Jedn.
I etap
II etap
ogółem
w tym VAT***
(liczba miary
ogółem
w tym VAT***
ogółem
w tym VAT***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Koszty kwalifikowalne małych projektów określone w § 4 ust. 1a rozporządzenia, z wyłączeniem wartości wkładu niepieniężnego oraz kosztów
I ogólnych, w tym:
A* Warsztaty teatralne
Wynagrodzeniee instruktora - animatora
1** teatralnego, umowa - zlecenie
Szycie kostiumów - regionalne stroje ludowe
2 damskie, umowa zlecenie
1
umowa
1
3
1
2700,00
0,00
2700,00
0,00
0,00
0,00
umowa
8 000,00
0,00
8000,00
0,00
0,00
0,00
umowa
2 000,00
0,00
2000,00
0,00
0,00
0,00
12 700,00
0,00
12700,00
0,00
0,00
0,00
500,00
0,00
500,00
0,00
0,00
0,00
4235,00
0,00
4235,00
0,00
0,00
0,00
4 735,00
0,00
4735,00
0,00
0,00
0,00
231,00
0,00
231,00
0,00
0,00
0,00
231,00
0,00
231,00
0,00
0,00
0,00
924,00
0,00
924,00
0,00
0,00
0,00
3 080,00
0,00
3080,00
0,00
0,00
0,00
Suma C
4 466,00
0,00
4466,00
0,00
0,00
0,00
Suma I
21901,00
0,00
21901,00
0,00
0,00
0,00
Przygotowanie i zakup scenografii
Suma A
B* Wydanie biuletynu edukacyjno-informacyjnego
1** Wykonanie fotografii
2
Przygotowanie i druk biuletynu edukacyjnoinformacyjnego
1
umowa
1
usługa
Suma B
C* Promocja rezultatów projektu podczas dorocznej imprezy dożynkowej
Opracowanie i druk zaproszeń: format A5-A6
1** (szt. 100)
1 usługa
2
Opracowanie i druk plakatów Format A3 - szt.
50
1 usługa
3
Opracowanie i zakup banerów szt. 2 typ rollup
wym. 1 x 2m
1 usługa
4
Przygotowanie degustacji zgodnie z tradycją
biesiady dożynkowej (catering - 300 osób)
1 usługa
II
Wartość wkładu niepieniężnego, w tym:
Limit dla
operacji
6570,30
II.I Wartość pracy oraz usług świadczonych nieodpłatnie
PROW_413_MP/4/z
Strona 12 z 26
Honorarium dla wykonawców spektaklu (18
1* osób x 1 godz. x 18,47
18 godz.
2
Instalacja scenografii (4 odoby x 4 godz. x
18,47)
3
Opracowanie redakcyjne biuletynu
edukacyjno- informacyjnego
4
Kolportaż (3 osoby x 6 godz x 18,47)
18 godz.
5
Przygotowanie i wygłoszenie prelekcji z
prezentacją biuletynu edukacyjnoinformacyjnego (1 osoba x 10 godz)
10 godz.
6
7
Korekta biuletynu edukacyjno-informacyjnego
Opiekun koła teatralnego
20 godz.
27 godz.
16 godz.
110 godz.
Suma II.I
332,46
0,00
332,46
0,00
0,00
0,00
295,52
0,00
295,52
0,00
0,00
0,00
2 031,70
0,00
2031,70
0,00
0,00
0,00
332,46
0,00
332,46
0,00
0,00
0,00
184,70
0,00
184,70
0,00
0,00
0,00
369,40
0,00
369,40
0,00
0,00
0,00
498,69
0,00
498,69
4 044,93
0,00
4 044,93
0,00
0,00
0,00
II.II Koszty udostępnienia ziemi, nieruchomości, sprzętu lub surowców
1*
------------------------------------------------
-------
------
-------------
--------------
-----------------
------------------
---------------
----------------
2
------------------------------------------------
-------
------
-------------
--------------
-----------------
------------------
---------------
----------------
…
------------------------------------------------
-------
------
-------------
--------------
-----------------
------------------
---------------
----------------
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Suma II.II
Suma II
III Koszty ogólne (Ko)
Limit dla
operacji
2190,10
1*
------------------------------------------------
-------
------
-------------
--------------
-----------------
------------------
---------------
----------------
2
------------------------------------------------
-------
------
-------------
--------------
-----------------
------------------
---------------
----------------
…
------------------------------------------------
-------
------
-------------
--------------
-----------------
------------------
---------------
----------------
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
25 945,93
0,00
0,00
0,00
Suma III
0,00
25 945,93
IV Suma kosztów kwalifikwowalnych operacji (I + II + III)
*
zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach operacji
** zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania
*** w przypadku Wnioskodawcy, dla którego VAT nie będzie kosztem kwalifikowalnym należy wpisać 0,00.
PROW_413_MP/4/z
Strona 13 z 26
VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
Lp. Nazwa załącznika
Liczba
Tak
ND
-
X
A. Załączniki dotyczące Wnioskodawcy
A.1 Osoba fizyczna
1. Dokument tożsamości – części dotyczące danych osobowych – kopia4
0
-
Zaświadczenie z właściwej Ewidencji Ludności o zameldowaniu na pobyt czasowy w miejscu zamieszkania, w
2. przypadku, gdy jest ono różne od miejsca zameldowania na pobyt stały, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc przed
złożeniem wniosku o przyznanie pomocy – oryginał
0
-
X
-
X
A.2 Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą – dodatkowo:
3.
Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed
4
złożeniem wniosku o przyznanie pomocy – oryginał lub kopia
0
A.3 Wspólnicy spółki cywilnej – dodatkowo:
4. Umowa spółki cywilnej – kopia4
5.
Uchwała wspólników spółki cywilnej, upoważniająca wspólnika tej spółki do ubiegania się o pomoc w imieniu
wspólników spółki cywilnej, w przypadku, gdy taka uchwała została podjęta – oryginał lub kopia 4
-
0
-
X
X
-
-
X
X
-
-
X
-
X
Aktualny albo pełny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem
wniosku o przyznanie pomocy – oryginał lub kopia4
0
Umowa lub statut (załącznik obowiązkowy, jeżeli jest to pierwszy wniosek o przyznanie pomocy albo jeżeli dokument
złożony z poprzednim wnioskiem uległ zmianie) – oryginał lub kopia4
7.
Znak sprawy wniosku, do którego załączono aktualny dokument:
UM05-UM0540066/10; FR. I-30980/102/2010
7.1
0
Dokument(-y) określający(-e) lub potwierdzający(-e) zdolność prawną Wnioskodawcy (jednostki organizacyjnej
8. nieposiadającej osobowości prawnej) oraz posiadanie przez Wnioskodawcę siedziby lub prowadzenie działalności na
obszarze objętym LSR – kopia4
0
A.5
X
0
Osoba prawna (inna niż w polach A.5 i A.6) albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej,
A.4 którym ustawy przyznają zdolność prawną, jeżeli posiadają siedzibę na obszarze objętym LSR lub prowadzą
działalność na tym obszarze
6.
-
Osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, działająca na podstawie
przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do
innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, które
posiadają siedzibę na obszarze objętym LSR lub prowadzą działalność na tym obszarze
Zaświadczenie o posiadaniu osobowości prawnej przez kościelną jednostkę organizacyjną i o pełnieniu funkcji organu
9. osoby prawnej wystawione przez Wojewodę lub MSWiA nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o
0
przyznanie pomocy – oryginał lub kopia4
Jednostka samorządu terytorialnego, z wyłączeniem województwa oraz wojewódzkich samorządowych jednostek
A.6
organizacyjnych
-
X
10. Dokument potwierdzający prawo do reprezentowania jednostki samorządu terytorialnego – kopia 4
0
-
11. Uchwała o powołaniu skarbnika – kopia4
0
-
Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym nadanym zgodnie z Ustawą z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie
12. ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz.U. z 2004 r.
Nr 10, poz. 76 z późn. zm) – kopia4
1
X
13.
Informacja o posiadaczu numeru identyfikacyjnego producenta – oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym
przez UM
0
-
X
14.
Dokumenty potwierdzające, że operacja podlegająca wsparciu nie odpowiada warunkom przyznania pomocy w ramach
działań Osi 3 – oryginał lub kopia4
1
X
-
Zaświadczenie o pomocy de minimis uzyskanej w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz dwa
poprzedzające go lata podatkowe – oryginał lub kopia4
15. albo
Oświadczenie Wnioskodawcy o uzyskanej pomocy de minimis – oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym
przez UM
1
X
-
16. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – oryginał
0
-
X
B. Załączniki wspólne dla Wnioskodawców
PROW_413_MP/4/z
Strona 14 z 26
17. Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone – oryginał lub kopia4
0
-
X
Oświadczenie Wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT dla Wnioskodawcy będącego osobą prawną lub jednostką
nieposiadającą osobowości prawnej, jeżeli Wnioskodawca będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów
kwalifikowalnych – oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez UM
albo
Oświadczenie Wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT dla Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną, jeżeli
Wnioskodawca będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych – oryginał sporządzony na formularzu
18b
udostępnionym przez UM
albo
Oświadczenie Wnioskodawcy o rezygnacji z zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowalnych – oryginał
18c
sporządzony na formularzu udostępnionym przez UM
1
X
-
19. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości, na której realizowana będzie operacja – kopia 4
0
-
X
0
-
X
0
-
X
0
-
X
0
-
X
X
X
-
X
18a
20.
21.
22.
23.
24a
24b
Oświadczenie właściciela(i) lub współwłaściciela(i) lub posiadacza samoistnego nieruchomości, że wyraża(ją) on(i)
zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością jeżeli operacja jest realizowana na terenie
nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłasności – oryginał sporządzony na
formularzu udostępnionym przez UM
Zaświadczenie wydane przez Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków potwierdzające, że obiekt jest wpisany do
rejestru zabytków lub ewidencji zabytków, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o
4
przyznanie pomocy – oryginał lub kopia
Zaświadczenie o wpisie do ewidencji innych obiektów, o której mowa w art. 38 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
usługach turystycznych (Dz.U. 2004 Nr 223 poz. 2268 z późn.zm), w przypadku, gdy w ramach prowadzonej
działalności Wnioskodawca świadczy usługi turystyczne w innych obiektach, w których mogą być świadczone usługi
hotelarskie, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy – oryginał lub
kopia4
Przyrzeczenie zaszeregowania obiektu do odpowiedniego rodzaju i kategorii (promesa) wydane na podstawie art. 39a
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych lub decyzja określająca kategorię obiektu hotelarskiego,
nadana na podstawie art. 38 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych, w przypadku, gdy w
ramach prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca planuje świadczyć lub świadczy usługi turystyczne w
obiektach hotelarskich – oryginał lub kopia4
Zaświadczenie z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, wskazujące rachunek bankowy
Wnioskodawcy lub jego pełnomocnika lub cesjonariusza albo rachunek prowadzony w spółdzielczej kasie
oszczędnościowo-kredytowej na rzecz Wnioskodawcy lub jego pełnomocnika lub cesjonariusza, na który mają być
przekazane środki finansowe – oryginał,
albo
Umowa z bankiem lub spółdzielczą kasą oszczędnościowo-kredytową na prowadzenie rachunku bankowego lub jej
część, pod warunkiem, że będzie ona zawierać dane właściciela, numer rachunku bankowego oraz potwierdzenie, że
jest to rachunek, na który mają być przekazane środki finansowe – kopia, 4
albo
0
Inny dokument z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, świadczący o aktualnym numerze
24c rachunku bankowego, zawierający dane takie, jak numer rachunku bankowego, nazwisko/nazwę właściciela, (np.:
aktualny wyciąg z rachunku z usuniętymi danymi finansowymi) – oryginał lub kopia 4
– w przypadku, gdy Wnioskodawca ubiega się o zaliczkę
25.
Wycena wraz z opinią rzeczoznawcy określająca wartość rynkową wkładu niepieniężnego w postaci udostępnienia
nieruchomości – oryginał lub kopia4
PROW_413_MP/4/z
0
Strona 15 z 26
C. Załączniki dotyczące robót budowlanych
-
X
Kosztorys inwestorski [sporządzony zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 18 maja 2004 r. w
sprawie określenia metod i podstaw sporządzania kosztorysu inwestorskiego, obliczania planowanych kosztów prac
26. projektowych oraz planowanych kosztów robót budowlanych określonych w programie funkcjonalno-użytkowym (Dz.U.
4
Nr 130 poz. 1389)] – oryginał lub kopia
0
-
X
27. Szkice sytuacyjne oraz rysunki charakterystyczne – oryginał lub kopia4
0
-
X
X
X
D. Inne załączniki
28. Wypis z Rejestru Instytucji Kultury
29.
Zarządzenie Wójta Gminy Sieradz nr 38/2007 w sprawie: powołania dyrektora Gminnej Biblioteki Publicznej w Sieradzu
z/s w Charłupi Małej
1
1
30.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
31.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
32.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
RAZEM:
6
4 kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez podmiot, który wydał dokument lub notariusza lub pracownika urzędu marszałkowskiego / wojewódzkiej
samorządowej jednostki organizacyjnej realizującej zadania związane z przyznawaniem pomocy lub pracownika LGD.
PROW_413_MP/4/z
Strona 16 z 26
IX. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY
1. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej w wysokości:
słownie:
18 162
15
zł
Osiemnaście tysięcy sto sześćdziesiąt dwa złote
2a Wnioskuję o wypłatę zaliczki zgodnie z ustawą z dnia 22 września 2006 r. o uruchamianiu środków pochodzących z
. budżetu Unii Europejskiej przeznaczonych na finansownaie wspólnej polityki rolnej (Dz.U. Nr 187, poz. 1381 z późn.
zm. )
2b. Wnioskuję o wypłatę zaliczki w wysokości:5
słownie:
,
TAK
NIE
-
X
-----------------------------
,
-------
zł
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Oświadczam, że:
a) operacja określona w niniejszym wniosku nie była finansowana ze środków publicznych z wyjątkiem współfinansowania ze środków własnych
samorządu terytorialnego zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 157, poz 1240, z późn. zm) zwanych dalej
środkami własnymi jst lub środków Funduszu Kościelnego, a w przypadku przyznania pomocy na operację w ramach ww.wniosku nie wykorzystam na jej
realizację innych środków publicznych,
b) znane mi są zasady przyznawania pomocy na refundację kosztów kwalifikowalnych określonych we wniosku, poniesionych w związku z realizacją
operacji,
c) informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania
fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego,
d) znane mi są przepisy art. 9a ust. 3 ustawy z dnia 22 września 2006 r. o uruchamianiu środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej
przeznaczonych na finansowanie wspólnej polityki rolnej (Dz.U. Nr 187, poz. 1381 z późn. zm.), dotyczące zakresu danych, które mogą być zamieszczane
w wykazie Beneficjentów Wspólnej Polityki Rolnej, publikowanych na stronie internetowej www.beneficjenciwpr.minrol.pl. 5
4. Zobowiązuję się do:
a) umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z przyznaną pomocą do dnia, w którym upłynie 5 lat
od dnia przyznania pomocy, w szczególności wizytacji w miejscu oraz kontroli na miejscu realizacji operacji i kontroli dokumentów oraz a także obecność
osobistą / osoby reprezentantującej / pełnomocnika, podczas wykonywania powyższych czynności, a także przechowywania dokumentów związanych z
przyznaną pomocą do dnia, w którym upłynie 5 lat od dnia dokonania płatności ostateczej.
b) niezwłocznego poinformowania UM albo wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej o wszelkich zmianach danych, mogących mieć wpływ na
wykonanie umowy oraz nienależne wypłacenie kwot w ramach pomocy z EFRROW,
c) niezwłocznego poinformowania UM albo wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej o wyniku postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego,
d) prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, o których mowa w art. 75 ust. 1 lit. c pkt i
rozporządzenia Rady (WE) Nr 1698/2005 z dnia 20 września 2005 r. w sprawie wsparcia rozwoju obszarów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz. U. L. 277 z 21.10.2005, str. 1), dla wszystkich transakcji związanych z realizacja operacji, w ramach
prowadzonych ksiąg rachunkowych albo przez prowadzenie zestawienia faktur lub równowaznych dokumentów księgowych na formularzu udostepnionym
przez UM, gdy beneficjent nie jest zobowiązany do prowadzenia ksiąg rachunkowych na podstawie przepisów odrębnych.
e) zwrotu pomocy/części pomocy, jeżeli w wyniku realizacji operacji nieinwestycyjnej uzyskam dochód wyższy niż wkład własny.
5. Przyjmuję do wiadomości, że:
a) dane zawarte we wniosku będą publikowane zgodnie z rozporządzeniem Rady (WE) Nr 1290/2005 z dnia 21 czerwca 2005 r. w sprawie finansowania
wspólnej polityki rolnej (Dz. Urz. UE L 209 z 11.08.2005, str. 1) oraz rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008 r. ustanawiającego
szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków
pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich
(EFRROW) (Dz.Urz. UE L 76 z 19.03.2008, str. 28) oraz będą przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw członkowskich dla
zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot,
b) zgodnie przepisami ustawy z dn. 22 września 2006r. o uruchamianiu środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej przeznaczonych na
finansowanie wspólnej polityki rolnej, przyznana kwota zaliczki zostanie opublikowana na stronie internetowej Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz,
że dane o wypłaconej kwocie zaliczki i dane osobowe określone we wniosku o przyznanie płatności, mogą być przetwarzane przez organy audytowe i
dochodzeniowe Unii Europejskiej oraz krajowe, dla zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot 5,
c) moje dane osobowe przetwarzane będą przez LGD, która dokonuje wyboru operacji do finansowania, Samorząd Województwa właściwy ze względu na
siedzibę ww. LGD oraz Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, z siedzibą: 00-175 Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy
z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z realizacją działań
Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013. Ponadto mam świadomość przysługującego mi prawa do wglądu i poprawiania moich danych
osobowych,
d) zaliczka wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem podlega zwrotowi przez Beneficjenta wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości
podatkowych, liczonymi od dnia przekazania tych środków przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa realizującą płatności z Europejskiego
Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zgodnie z ustawą z dnia 22 września 2006 r. o uruchamianiu środków pochodzących z budżetu
Unii Europejskiej przeznaczonych na finansowanie wspólnej polityki rolnej (Dz.U. Nr 187, poz. 1381 z późn. zm.), 5
e) w przypadku gdy zaliczka została pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości, podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla
zaległości podatkowych, liczonymi od dnia doręczenia wezwania do ich zwrotu,5
f) zwrotowi, o którym mowa w pkt. 5 lit. d oraz e, podlega odpowiednio ta część środków, która została wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem albo
pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości,5
g) zaliczki w danym roku kalendarzowym będą wypłacane jedynie do wysokości środków finansowych, ustalonych na zabezpieczenie płatności w ramach
PROW na lata 2007-2013 w danym roku budżetowym. Brak środków finansowych w danym roku budżetowym nie może stanowić podstawy do roszczeń z
5
tytułu przekroczenia terminu rozpatrywania wniosku lub odmowy wypłaty zaliczki.
h) w przypadku gdy zdarzenie powodujące poniesienie kosztów kwalifikowalnych nie zostało uwzględnione w oddzielnym systemie rachunkowości albo do
jego identyfikacji nie wykorzystano odpowiedniego kodu rachunkowego , o którym mowa w art. 75 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia Rady (WE) Nr
1698/2005 z dnia 20 września 2005 r. w sprawie wsparcia rozwoju obszarów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów
Charłupia Mała
0 8 - 0 2 - 2 0 1 1
miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok)
5
podpis Wnioskodawcy / osób reprezentujących Wnioskodawcę /
pełnomocnika
Dotyczy Wnioskodawców występujących o zaliczkę.
PROW_413_MP/4/z
Strona 17 z 26
Załącznik - wzór gwarancji
UWAGA:
poniższego wzoru nie nalezy składać wraz z Wnioskiem o przyznanie pomocy. Stanowi on wzór do wykorzystania dla instytucji udzielających gwarancji, w
przypadku ubiegania się przez Wnioskodawców o przyznanie zaliczki. Informacja o konieczności złożenia gwarancji zostanie przekazana wraz z pismem
zapraszającym na podopisanie Umowy przyznania pomocy. Każda gwarancja przedłozona przez Wnioskodawcę i wystawiona przez właściwą instytucję
finansową (tj. określoną w wykazie gwarantów, o którym mowa we wniosku o przyznanie pomocy zawierającym listę instytucji finansowych uprawnionych
do udzielania gwarancji przyjmowanych jako zabezpieczenie właściwego wydatkowania zaliczek) będzie akceptowana przez Agencję pod warunkiem, iż
zawiera wszystkie elementy wyszczególnione we wzorze gwarancji.
WZÓR GWARANCJI
………..……………………………..
(data i miejsce wystawienia)
……………….………………………………
(pieczęć instytucji finansowej)
GWARANCJA Nr …..………..
Rodzaj gwarancji
Gwarancja zwrotu zaliczki
Przedmiot gwarancji
Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013
Działanie ……………………………………………………………..…………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(nazwa Gwaranta)
Gwarant:
(numer Gwaranta uprawnionego do udzielenia gwarancji)* …………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(siedziba Gwaranta)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(nazwa Wnioskodawcy gwarancji)
Wnioskodawca gwarancji:
…………………………………………………………………………………………………..
(numer NIP Wnioskodawcy gwarancji)
…………………………………………………………………………………………………..
(numer REGON lub PESEL Wnioskodawcy gwarancji)
Beneficjent gwarancji:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania/siedziba Wnioskodawcy gwarancji)
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
Al. Jana Pawła II nr 70
00-175 Warszawa
Maksymalna kwota
gwarantowana (PLN)**
Maksymalna kwota
gwarantowana słownie
(PLN)
Termin ważności:
od dnia ………………………………… do dnia …………………………………………***
(dd.mm.rrrr )
(dd.mm.rrrr)
1. Gwarant zobowiązuje się nieodwołalnie, bezwarunkowo i bezzwłocznie do zapłacenia na rzecz Agencji Restrukturyzacji i
Modernizacji Rolnictwa z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa, na jej rachunek wskazany w piśmie
ARiMR wzywającym do zapłaty, każdej kwoty do maksymalnej wysokości kwoty gwarantowanej na pierwsze pisemne żądanie
zawierające oświadczenie, że Wnioskodawca nie wywiązał się ze swoich zobowiązań wynikających z uczestnictwa w
mechanizmie WPR w ramach PROW 2007-2013, którego wykonanie zabezpiecza niniejsza gwarancja i odmówił zwrotu tych
środków.
PROW_413_MP/4/z
Strona 18 z 26
2. Każde żądanie ARiMR będzie wysłane na adres Gwaranta:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
[nazwa i adres Gwaranta]
3. Gwarant zobowiązuje się do zapłaty żądanej sumy w terminie nieprzekraczalnym 30 dni od dnia otrzymania przez Gwaranta
żądania zapłaty. Gwarant i Wnioskodawca ponoszą solidarną odpowiedzialność za zobowiązania objęte gwarancją.
4. Gwarant, na wniosek Wnioskodawcy i za zgodą Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, może zwiększyć lub
zmniejszyć wartość gwarancji zgodnie ze zmianami wynikającymi z Umowy zmieniającej Umowę przyznania pomocy (Aneksu),
poprzez przedłożenie nowej gwarancji lub aneksu do gwarancji. Jednakże wartość całkowita niniejszej gwarancji nie może być
mniejsza niż 110% ogólnej wartości należnych i/lub nieuregulowanych zobowiązań przypisanych do gwarancji.
5. Gwarancja wygasa, gdy:
1) Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, przed upływem terminu ważności tej gwarancji nie zgłosiła żądania
zapłaty;
2) zrealizowane świadczenia Gwaranta osiągną maksymalną kwotę gwarantowaną;
3) suma pozytywnie zweryfikowanych kosztów kwallifikowalnych poniesionych na operację realizowaną w ramach PROW 20072013 (potwierdzonych w ramach weryfikacji wniosku o płatność) przekroczy kwotę wypłaconej zaliczki;
4) nastąpi zwrot przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, oryginału niniejszej gwarancji, przed terminem jej
wygaśnięcia.
6. Gwarant zobowiązuje się powiadomić Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa na piśmie o wszelkich zmianach
adresu w terminie 14 dni od zajścia takiej zmiany.
7. Gwarancja powinna być zwrócona do Wnioskodawcy niezwłocznie po upływie terminu jej ważności, jednakże zobowiązanie z
tytułu Gwarancji wygasa również z upływem terminu jej ważności, mimo niezwrócenia jej Wnioskodawcy.
8. Niniejsza gwarancja jest udzielona jedynie na rzecz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa i jest nieprzenoszalna.
9. Do niniejszej gwarancji stosuje się przepisy prawa polskiego.
10. Wszystkie spory z tytułu niniejszej gwarancji rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Agencji Restrukturyzacji i
Modernizacji Rolnictwa.
Imię i nazwisko osoby reprezentującej
Gwaranta /pełnomocnika Gwaranta
Podpis osoby reprezentującej
Gwaranta/pełnomocnika Gwaranta
Imię i nazwisko osoby reprezentującej
Gwaranta/pełnomocnika Gwaranta
Podpis osoby reprezentującej
Gwaranta/pełnomocnika Gwaranta
…………………………………………………..
(pieczęć firmowa Gwaranta)
* Numer zgodny z numerem wpisu w wykazie gwarantów uprawnionych do udzielania gwarancji składanych jako zabezpieczenie pokrycia kwot
wynikających z długów celnych, dostępnym na stronie www.mf.gov.pl w zakładce Służba Celna/Wykaz gwarantów celnych/Aktualny wykaz
gwarantów celnych.
** Warunkiem wypłaty zaliczki w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013, jest ustanowienie gwarancji bankowej lub
równoważnej gwarancji odpowiadającej 110% kwoty zaliczki oraz jej złożenie w dniu podpisania Umowy przyznania pomocy.
*** Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa akceptuje jedynie gwarancje wystawione na czas określony, przy czym termin ważności
gwarancji musi być o co najmniej 4 miesiące dłuższy od planowanego terminu zakończenia realizacji operacji, rozumianego jako termin złożenia
wniosku o płatność ostateczną.
PROW_413_MP/4/z
Strona 19 z 26
W-1_413_MP
Załącznik nr 12: Informacja o posiadaczu numeru identyfikacyjnego
Część wypełniana w przypadku, gdy numer identyfikacyjny został nadany innej osobie niż Wnioskodawca.
1. NUMER IDENTYFIKACYJNY:
1.1
2. FORMA PRAWNA POSIADACZA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO
2.1 Osoba fizyczna
2.2 Osoba prawna
2.3 Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
3. DANE POSIADACZA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO
3.1 Nazwisko/Nazwa
3.8 REGON
-
3.2 Pierwsze imię
3.3 Drugie imię
3.9 Seria i numer dokumentu tożsamości
3.4 Obywatelstwo (kod kraju)
3.10 Numer NIP
3.7 PESEL
3.11 Numer w rejestrze przedsiębiorców KRS
4. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA POSIADACZA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO
4.1.1 Imię
4.1.2 Nazwisko
4.1.3 Stanowisko/Funkcja
4.2.1 Imię
4.2.2 Nazwisko
4.2.3 Stanowisko/Funkcja
4.3.1 Imię
4.3.2 Nazwisko
4.3.3 Stanowisko/Funkcja
5. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY POSIADACZA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO
5.1 Województwo
5.2 Powiat
5.4 Ulica
5.5 Nr domu
5.8 Kod pocztowy
5.9 Poczta
5.3 Gmina
5.6 Nr lokalu
5.10 Nr telefonu
5.12 Adres e-mail
5.7 Miejscowość
5.11 Nr faksu
5.13 Adres www
6. ADRES DO KORESPONDENCJI
6.1 Województwo
6.2 Powiat
6.4 Ulica
6.5 Nr domu
6.8 Kod pocztowy
6.9 Poczta
PROW_413_MP/4/z
6.10 Nr telefonu
6.3 Gmina
6.6 Nr lokalu
6.7 Miejscowość
6.11 Nr faksu
Strona 20 z 26
7. DANE PEŁNOMOCNIKA POSIADACZA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO
7.1 Nazwisko/Nazwa
7.2 Imię
7.3 Stanowisko/Funkcja
7.4 Województwo
7.5 Powiat
7.6 Gmina
7.7 Ulica
7.8 Nr domu
7.11 Kod pocztowy
7.12 Poczta
7.15 Adres e-mail
7.9 Nr lokalu
7.13 Nr telefonu
7.10 Miejscowość
7.14 Nr faksu
7.16 Adres www
miejscowość i data
PROW_413_MP/4/z
podpis posiadacza numeru identyfikacyjnego producenta
Strona 21 z 26
W-1_413_MP
Załącznik nr 13: Oświadczenie Wnioskodawcy o pomocy de minimis
Gminna Biblioteka Publiczna w Sieradzu z/s w Charłupi Małej ul. Szkolna 15, 98 -210 Sieradz II; NIP 8272221653, REGON
100442657
Imię i nazwisko, adres, seria i nr dokumentu tożsamości /
Nazwa, adres siedziby / NIP / REGON
Oświadczenie Wnioskodawcy o uzyskanej pomocy de minimis
Oświadczam, iż w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe, nie uzyskałem pomocy
przyznawanej zgodnie z zasadą de minimis w szczególności w myśl rozporządzenia Komisji (WE) NR 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r.
w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12. 2006 roku).
Charłupia Mała, dnia 08.02.2011
miejscowość i data
PROW_413_MP/4/z
podpis Wnioskodawcy/osób reprezentujących
Wnioskodawcę/pełnomocnika
Strona 22 z 26
W-1_413_MP
Załącznik nr 16a: Oświadczenie o kwalifikowalności VAT dla Wnioskodawcy będącego osobą prawną lub jednostką
nieposiadającą osobowości prawnej, jeżeli Wnioskodawca będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów
kwalifikowalnych
OŚWIADCZENIE
Małgorzata Ziarniak – Dyrektor
imię i nazwisko osoby / osób reprezentujących Wnioskodawcę /pełnomocnika
AAG 784263
seria i numer dokumentu tożsamości osoby / osób reprezentujących Wnioskodawcę / pełnomocnika
reprezentujący
Gminną Bibliotekę Publiczną w Sieradzu z/s w Charłupi Małej
ubiegającego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach PROW 2007-2013, na realizację operacji w zakresie działania 413 Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju
Motyw dożynek – pomostem między przeszłością i współczesnością czyli warsztaty teatralne i biuletyn edukacyjny
sposobem ożywienia i utrwalenia tradycji.
tytuł operacji
oświadczam /-my, że
podmiot, który reprezentuję/-my jest podatnikiem podatku VAT / nie jest podatnikiem podatku VAT* oraz figuruje w ewidencji
podatników podatku VAT / nie figuruje w ewidencji podatników podatku VAT* i realizując powyższą operację może odzyskać uiszczony
podatek VAT / nie może odzyskać uiszczonego podatku VAT z powodu**
Art. 15. ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54,poz.535 z późniejszymi
zmianami)
Charłupia Mała, dnia 08.02.2011 r.
miejscowość i data
podpisy osoby / osób reprezentujących Wnioskodawcę / pełnomocnika
Jednocześnie oświadczam/-my, że
Gminna Biblioteka Publiczn w Sieradzu z/s w Charłupi Małej, ul. Szkolna 15, 98 -210 Sieradz II
nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy
zobowiązuję/-my się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające
odzyskanie przez Wnioskodawcę tego podatku.
Charłupia Mała, dnia 08.02.2011 r.
miejscowość i data
*
podpisy osoby / osób reprezentujących Wnioskodawcę / pełnomocnika
Niepotrzebne skreślić
** Niepotrzebne skreślić, a w przypadku skreślenia „może odzyskać uiszczony podatek VAT” - w oknie poniżej podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia
11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54, poz. 535 z późn. zm.)
PROW_413_MP/4/z
23 z 26
W-1_413_MP
Załącznik nr 16b: Oświadczenie o kwalifikowalności VAT dla Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną, jeżeli
Wnioskodawca będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych
OŚWIADCZENIE
imię i nazwisko Wnioskodawcy / pełnomocnika
seria i numer dokumentu tożsamości Wnioskodawcy / pełnomocnika
reprezentujący
nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy
ubiegającego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach PROW 2007-2013, na realizację operacji w zakresie działania 413 Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju
tytuł operacji
oświadczam, że
jestem podatnikiem podatku VAT / nie jestem podatnikiem podatku VAT* oraz figuruję w ewidencji podatników podatku VAT / nie
figuruję w ewidencji podatników podatku VAT* i realizując powyższą operację mogę odzyskać uiszczony podatek VAT / nie mogę
odzyskać uiszczonego podatku VAT* z powodu**
0
miejscowość i data
podpis Wnioskodawcy / pełnomocnika
Jednocześnie oświadczam, że
nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy
zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie
tego podatku.
miejscowość i data
podpis Wnioskodawcy / pełnomocnika
* Niepotrzebne skreślić
** Niepotrzebne skreślić, a w przypadku skreślenia „może odzyskać uiszczony podatek VAT” - w oknie poniżej podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia
11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54, poz. 535 z późn. zm.)
PROW_413_MP/4/z
24 z 26
W-1_413_MP
Załącznik nr 16c: Oświadczenie Wnioskodawcy o rezygnacji z zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowalnych
OŚWIADCZENIE
imię i nazwisko Wnioskodawcy / osoby lub osób reprezentujących Wnioskodawcę / pełnomocnika
seria i numer dokumentu tożsamości Wnioskodawcy / osoby lub osób reprezentujących Wnioskodawcę / pełnomocnika
reprezentujący
nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy / imię, nazwisko Wnioskodawcy, nazwa* oraz adres
ubiegającego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach PROW 2007-2013, na realizację operacji w zakresie działania 413 Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju
tytuł operacji
oświadczam /-my, że
pomimo faktu, iż w związku z realizowaną operacją nie mogę odzyskać uiszczonego podatku VAT rezygnuję z zaliczenia go do
kosztów kwalifikowalnych / pomimo faktu, iż w związku z realizowaną operacją nie mogę odzyskać uiszczonego podatku VAT podmiot,
który reprezentuję/-my rezygnuje z zaliczenia go do kosztów kwalifikowalnych**
miejscowość i data
*
podpisy Wnioskodawcy / osoby lub osób reprezentujących Wnioskodawcę / pełnomocnika
Dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
** Niepotrzbne skreślić
PROW_413_MP/4/z
25 z 26
W-1_413_MP
Załącznik nr 18: Oświadczenie właściciela nieruchomości
Imię i nazwisko, adres, NIP, seria i nr dokumentu tożsamości /
Nazwa, Adres siedziby, NIP/ REGON
Oświadczenie
właściciela lub współwłaściciela lub posiadacza samoistnego nieruchomości, że wyraża on zgodę na realizację operacji bezpośrednio
związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym, lub będącej przedmiotem
współwłasności
Będąc właścicielem / współwłaścicielem/posiadaczem samoistnym* nieruchomości zlokalizowanej
adres nieruchomości, nr działek
oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez:
Nazwa / Imię i Nazwisko Wnioskodawcy
operacji bezpośrednio związanej z ww. nieruchomością polegającej na:
zakres operacji
Jednocześnie wyrażam zgodę na utrzymanie celu określonego dla części inwestycyjnej przedmiotowego małego projektu przez okres 5 lat
od dnia przyznania pomocy.
miejscowość i data
podpis właściciela / współwłaściciela / posiadacza samoistnego* nieruchomości
albo osoby/osób reprezentujących właściciela / współwłaściciela / posiadacza
samoistnego* nieruchomości
*niepotrzebne skreślić
PROW_413_MP/4/z
Strona 26 z 26