PROTOKÓŁ nr odbioru technicznego instalacji wod

................................... dnia .........................
(miejscowość)
PROTOKÓŁ nr
odbioru technicznego instalacji wod-kan i C.O.
W
budynku
będącym
własnością............................................................................
położonym w .........................................................przy ul. .................................... nr............
dokonano sprawdzenia instalacji wod-kan i C.O.
Budynek
realizowany
na
podstawie
decyzji
o
pozwoleniu
na
budowę
znak:
................................................... z dnia ...................................................
W wyniku kontroli stwierdza się:
I. Instalacja wod-kan została wykonana zgodnie/niezgodnie z przepisami
1. Przyłącze wody wykonane zgodnie/niezgodnie z dokumentacją
Charakterystyka przyłącza
Średnica ................... rodzaj materiału..................................................długość...........................
2.Wcinka do sieci wodociągowej została wykonana w dniu....................przez...........................
3. Połączenie kanalizacyjne wykonano za pomocą
rur..............................o średnicy ................................mm o długości...................................mb
II. Instalacja C.O. została wykonana zgodnie/niezgodnie z przepisami
1. Kotłownia wbudowana
Rodzaj opału................................................................................................................................
Rodzaj czynnika grzewczego......................................................................................................
Instalacja C.O. wykonana z rur...................................................................................................
Uwagi dotyczące instalacji
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
podpis osoby uprawnionej