Wójt Gminy Pomiechówek ul. Szkolna 1a 05

Pomiechówek, dnia ……………………….
………………………………………………….…
…………………………………………………….
(Wnioskodawca / Wnioskodawcy: imię i nazwisko, nazwa)
…………………………………………………….
…………………………………………………….
(Adres: ulica, miejscowość)
…………………………………………………….
(Kontakt: telefon, e-mail)
Wójt Gminy Pomiechówek
ul. Szkolna 1a
05-180 Pomiechówek
WNIOSEK
O PRZENIESIENIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY
Nr ……………………, znak sprawy: …………………………, z dnia …………………… .
wydanej przez Wójta Gminy Pomiechówek na rzecz:
………………………………………………………………………………………..………….
Na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717 z późn. zm.) wnoszę o przeniesienie wyżej
wymienionej decyzji o warunkach zabudowy, w zgodzie z wymaganymi prawem
oświadczeniami:

Oświadczenie wnioskodawcy na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach
zabudowy:
Ja/My(*) ………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………
(wnioskodawca / wnioskodawcy, adres zamieszkania lub siedziba)
niżej podpisany/podpisani(*) oświadczam/oświadczamy(*), że wyrażam/wyrażamy(*)
zgodę na przeniesienie ww. decyzji o warunkach zabudowy na rzecz: ……………………
………………………………………………………………………………………………
(Wnioskodawca/Wnioskodawcy występujący o przeniesienie decyzji, adres zamieszkania lub siedziba)
………………….……………………..….
(data i podpis)

Oświadczenie wnioskodawcy występującego o przeniesienie decyzji o warunkach
zabudowy w miejsce dotychczasowego inwestora:
Ja/My(*) ……………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………….
(Wnioskodawca/Wnioskodawcy, adres zamieszkania lub siedziba)
niżej podpisany/podpisani(*), oświadczam/oświadczamy(*), że przyjmuję/
przyjmujemy(*) wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy, o
przeniesienie której występuję.
………………….……………………..….
(data i podpis)
(*) niepotrzebne skreślić