FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W STAŻACH

Projekt „Absolwent: rozwój Uczelni a regionalna polityka rynku pracy” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W STAŻACH ZAWODOWYCH
proszę wypełnić drukowanymi literami
DANE UCZESTNIKA
Imię (imiona):
Nazwisko:
Wiek (w chwili przystąpienia do szkolenia):
Data i miejsce urodzenia:
PESEL:
Stopień niepełnosprawności (zaznaczyć właściwe)
Płeć (zaznaczyć właściwe)
kobieta
tak
nie
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną (zaznaczyć właściwe)
mężczyzna
Wykształcenie (zaznaczyć właściwe)
tak
nie
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica, numer domu i lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
E-mail:
Obszar zamieszkania (zaznaczyć właściwe)
obszar wiejski
obszar miejski
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż adres zameldowania)
Ulica, numer domu i lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
E-mail:
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
Obszar zamieszkania (zaznaczyć właściwe)
obszar wiejski
obszar miejski
INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDIÓW
Specjalność w ramach kierunku PEDAGOGIKA:
Pedagogika resocjalizacyjna
Prewencja patologii i zagrożeń społecznych
Pedagogika terapeutyczna z rehabilitacją ruchową
Edukacja wczesnoszkolna z wychowaniem przedszkolnym
Staże zawodowe są realizowane w ramach projektu „Absolwent: rozwój Uczelni a regionalna polityka rynku pracy”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Ja, niżej podpisana/y, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. Jestem świadoma/y
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej
znaczenie prawne.
…………….., dn. ……..………………..
Miejscowość, data
……..…………………..……..…………………..……..
Czytelny podpis uczestnika projektu
_________________________________________________________________________________________________________________________
Wyższa Szkoła Humanistyczno - Ekonomiczna w Sieradzu
ul. Mickiewicza 6, 98-200 Sieradz
tel.: 43 828 63 02, fax.: 43 828 63 05
e-mail: [email protected], www.wshe.sieradz.pl
Projekt „Absolwent: rozwój Uczelni a regionalna polityka rynku pracy” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACJA O MOTYWACJI DO UDZIAŁU W STAŻACH ZAWODOWYCH
ORAZ POSIADANYM DOŚWIADCZENIU ZAWODOWYM
Prosimy o umotywowanie w liście motywacyjnym Pani / Pana zainteresowania odbyciem 6-miesięcznego stażu
zawodowego w ramach projektu „Absolwent: rozwój Uczelni a regionalna polityka rynku pracy” realizowanego przez
Wyższą Szkołę Humanistyczno-Ekonomiczną w Sieradzu oraz przedstawienie bliższych informacji o dotychczasowym
doświadczeniu zawodowym.
LIST MOTYWACYJNY
Szanowni Państwo,
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dotychczasowe doświadczenie zawodowe
Okres zatrudnienia Miejsce pracy
…………….., dn. ……..………………..
Miejscowość, data
Zajmowane stanowisko
Główne obowiązki i odpowiedzialności
……..……………..………………………..……..……..
Czytelny podpis uczestnika projektu
_________________________________________________________________________________________________________________________
Wyższa Szkoła Humanistyczno - Ekonomiczna w Sieradzu
ul. Mickiewicza 6, 98-200 Sieradz
tel.: 43 828 63 02, fax.: 43 828 63 05
e-mail: [email protected], www.wshe.sieradz.pl
Projekt „Absolwent: rozwój Uczelni a regionalna polityka rynku pracy” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Absolwent: rozwój Uczelni a regionalna polityka rynku pracy”
oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926
Warszawa.
2) podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,
ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Absolwent:
rozwój Uczelni a regionalna polityka rynku pracy”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej –
Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a, 00-695 Warszawa; beneficjentowi realizującemu
projekt – Wyższa Szkoła Humanistyczno – Ekonomiczna w Sieradzu, ul. Mickiewicza 6, 98-200 Sieradz; oraz
podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – nie dotyczy. Moje dane osobowe
mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji
Wdrażającej/Instytucji
specjalistycznym
Pośredniczącej
firmom
lub
realizującym
beneficjenta
na
zlecenie
badania
Instytucji
ewaluacyjne
Zarządzającej
w
ramach
POKL
POKL
lub
oraz
Instytucji
Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………….., dn. ……..………………..
Miejscowość, data
……..……………..…………………………..……..
Czytelny podpis uczestnika projektu*
_________________________
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
_________________________________________________________________________________________________________________________
Wyższa Szkoła Humanistyczno - Ekonomiczna w Sieradzu
ul. Mickiewicza 6, 98-200 Sieradz
tel.: 43 828 63 02, fax.: 43 828 63 05
e-mail: [email protected], www.wshe.sieradz.pl