ŚWIADCZENIE MEDYCZNE

Transkrypt

ZAKRES PAKIETU VIP
KONSULTACJE
BENEFIT
OPIS
OPIEKA
LEKARSKA
Lekarz rodzinny
Internista
Ginekolog
Pediatra
OPIEKA
LEKARSKA
PLUS
Kardiolog
Laryngolog
SPECJALISTYCZNA OPIEKA LEKARSKA
Alergolog
Chirurg klatki piersiowej
Chirurg naczyniowy
Chirurg onkologiczny
Choroby zakaźne
Dermatolog
Diabetolog
Endokrynolog
Gastroenterolog
Hematolog
Nefrolog
Neurochirurg
Neurolog
Onkolog
Ortopeda
Strona 1 z 53
BENEFIT
OPIS
SPECJALISTYCZNA
OPIEKA
LEKARSKA
ZAKRES PAKIETU VIP
Proktolog
Psychiatra
Pulmonolog
Reumatolog
Urolog
Rehabilitacja
OPIEKA LEKARSKA
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Zabieg
pielęgniarski
Usunięcie ciała obcego oka.
Zabieg
chirurgiczny
Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne
dotętnicze.
Zabieg
okulistyczny
podskórne lub domięśniowe.
dożylne
Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi.
Wlew dożylny celem leczenia lub diagnostyki, podawany przez
lekarza lub pod bezpośrednim nadzorem lekarza.
Badanie dna oka, interpretacja wyników i sporządzenie opisu
Dopasowanie okularów (obejmuje konsultację okulisty)
Proste zamknięcie powierzchownych ran skóry owłosionej głowy,
szyi, pachy, narządów płciowych zewnętrznych, tułowia i/lub
kończyn, ran twarzy, uszu, powiek, nosa, warg i/lub błon
śluzowych.
Usunięcie szwów w znieczuleniu (innym niż miejscowe).
Nacięcie i drenaż ropnia.
Strona 2 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Zabieg
chirurgiczny
Nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych; proste.
Nacięcie i drenaż krwiaka, zbiórka płynu surowiczego lub innego,
zbiórka płynu.
Usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite, proste,
pojedyncze.
Zmiana opatrunku (z przyczyn innych niż oparzenia) w
znieczuleniu (innym niż miejscowe).
Wprowadzenie i pozostawienie cewnika do pęcherza moczowego.
OPIEKA LEKARSKA PLUS
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Usunięcie ciała obcego
Zabieg
Laryngologiczny
Nacięcie ropnia
Terapeutyczne przebicie błony bębenkowej
Punkcja zatoki szczękowej
Próba kaloryczna
Próba obrotowa
Założenie przedniej tamponady nosa
Płukanie uszu
Przedmuchiwanie i katetyzacja trąbek usznych
Badanie pola widzenia
Zabieg
Okulistyczny
Badanie refrakcji
Gonioskopia
Tonografia
Strona 3 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
SPECJALISTYCZNA OPIEKA LEKARSKA
Zabieg
alergologiczny
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
Zabieg
ginekologiczny
Zabieg
dermatologiczny
OPIS
podskórne lub domięśniowe.
Próby płatkowe (z zestawem alergenów kontaktowych).
Testy przezskórne (skaryfikacje, nakłucia) z wyciągami alergenów;
natychmiastowa reakcja skórna, podać liczbę wykonanych testów.
Testy śródskórne z wyciągami alergenów, reakcja typu
natychmiastowego.
Biopsja diagnostyczna skóry i tkanki podskórnej
Zniszczenie zmiany (zmian), srom; proste (np. laser,
elektrokoagulacja, kriochirurgia, związki chemiczne).
Koagulacja szyjki macicy elektryczna lub termiczna.
Koagulacja szyjki macicy; krioterapia pierwsza lub powtarzalna.
Koagulacja szyjki macicy; ablacja z użyciem lasera.
Zabieg
Okulistyczny
Dobieranie szkieł kontaktowych
Elektroretinografia
Badanie GDx
Wstrzyknięcie podspojówkowe
Zabiegi na przewodach łzowych
Zabieg
urologiczny
Nacięcie wędzidełka prącia.
Strona 4 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Iniekcja dostawowa z lekiem/punkcja stawu.
Leczenie złamania zamkniętego, zwichnięcia (staw biodrowy,
kolanowy, barkowy, ramienny) ze znieczuleniem.
Zamknięte leczenie złamania obojczyka bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania obojczyka z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania łopatki bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania łopatki z nastawieniem ręcznym.
Zabieg
ortopedyczny
Zamknięte leczenie złamania części bliższej kości ramiennej
(szyjka chirurgiczna lub anatomiczna) bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania części bliższej kości ramiennej
(szyjka chirurgiczna lub anatomiczna) z nastawienie ręcznym,
z wyciągiem lub bez.
Zamknięte leczenie złamania guzka większego kości ramiennej
bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania guzka większego kości ramiennej
z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania bez nastawienia ręcznego
(kość ramieniowa).
Zamknięte leczenie złamania z nastawieniem ręcznym
(kość ramieniowa).
Zamknięte leczenie złamania nadkłykciowego lub przezkłykciowego
bez nastawienia ręcznego (kość ramieniowa).
z nastawieniem ręcznym, z zastosowaniem wyciągu lub bez (kość
ramieniowa)
Zamknięte leczenie złamania nadkłykcia przyśrodkowego lub
bocznego bez nastawienia ręcznego (kość ramieniowa)
Zamknięte leczenie złamania nadkłykcia przyśrodkowego lub
bocznego z nastawieniem ręcznym (kość ramieniowa)
Zamknięte leczenie złamania kłykcia bez nastawienia ręcznego
(kość ramieniowa)
Strona 5 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Zamknięte leczenie złamania kłykcia z nastawieniem ręcznym (kość
ramieniowa).
Zamknięte leczenie złamania typu Monteggia ze zwichnięciem w
stawie łokciowym z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania głowy lub szyjki kości promieniowej
Zamknięte leczenie złamania głowy lub szyjki kości promieniowej z
nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania kości łokciowej (wyrostek łokciowy)
Zamknięte leczenie złamania kości łokciowej (wyrostek łokciowy) z
Zabieg
ortopedyczny
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości promieniowej, bez
nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości promieniowej z
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości łokciowej, bez
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości łokciowej z nastawieniem
ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości łokciowej i promieniowej,
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości łokciowej i promieniowej,
Zamknięte leczenie złamania dalszego końca kości promieniowej
(Collesa lub Smitha), bez nastawienia ręcznego
Zamknięte leczenie złamania dalszego końca kości promieniowej
(Collesa lub Smitha), z nastawieniem ręcznym
Zamknięte leczenie złamania kości łódeczkowatej, bez nastawienia
ręcznego
Zamknięte leczenie złamania kości łódeczkowatej, z nastawieniem
ręcznym
Zamknięte leczenie złamania kości nadgarstka (bez kości
łódeczkowatej), bez nastawienia ręcznego.
Strona 6 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Zamknięte leczenie złamania kości udowej (międzykrętarzowego,
przezkrętarzowego, podkrętarzowego) bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania kości udowej (międzykrętarzowego,
przezkrętarzowego, podkrętarzowego) z nastawieniem ręcznym,
z wyciągiem lub bez.
Zamknięte leczenie złamania krętarza większego kości udowej bez
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości udowej bez nastawienia
ręcznego.
kości udowej bez nastawienia ręcznego.
Zabieg
ortopedyczny
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości udowej z nastawieniem
ręcznym, z wyciągiem lub bez.
kości udowej z nastawieniem ręcznym, z wyciągiem lub bez.
Zamknięte leczenie złamania kości udowej (koniec dalszy, kłykieć
przyśrodkowy lub boczny) bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania kości udowej (koniec dalszy, kłykieć
przyśrodkowy lub boczny) z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie oddzielenia nasady dalszej kości udowej bez
Zamknięte leczenie oddzielenia nasady dalszej kości udowej z
nastawieniem ręcznym, z wyciągiem lub bez.
Zamknięte leczenie złamania rzepki bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania kości piszczelowej (cześć bliższa) bez
Zamknięte leczenie złamania kości piszczelowej (cześć bliższa) z
Zamknięte leczenie złamania guzków międzykłykciowych (staw
kolanowy) lub guzowatości piszczeli z nastawieniem ręcznym lub
bez.
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości piszczelowej, ze
złamaniem strzałki lub bez, bez nastawienia ręcznego.
Strona 7 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Zamknięte leczenie złamania trzonu kości piszczelowej, ze
złamaniem strzałki lub bez, z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania kostki przyśrodkowej bez nastawienia
ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania kostki przyśrodkowej z nastawieniem
ręcznym, z wyciągiem lub bez.
Zamknięte leczenie złamania strzałki (cześć bliższa lub trzon)
Zamknięte leczenie złamania strzałki (cześć bliższa lub trzon)
Zamknięte leczenie złamania dalszego odcinka strzałki
(kostka boczna) bez nastawienia ręcznego.
Zabieg
ortopedyczny
Zamknięte leczenie złamania dalszego odcinka strzałki
(kostka boczna) z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania dwukostkowego okolicy stawu
skokowego bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania dwukostkowego okolicy stawu
skokowego z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania trójkostkowego okolicy stawu
skokowego bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania trójkostkowego okolicy stawu
skokowego z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania kości piętowej bez nastawienia
ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania kości piętowej z nastawieniem
ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania kości skokowej bez nastawienia
ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania kości skokowej z nastawieniem
ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania kości śródstopia bez nastawienia
ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania kości śródstopia z nastawieniem
ręcznym.
Strona 8 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Zamknięte leczenie złamania palucha bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania palucha z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania palców stopy (II-V) bez nastawienia
ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania palców stopy (II-V) z nastawieniem
ręcznym.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie mostkowo obojczykowym bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie mostkowoobojczykowym z nastawieniem ręcznym.
Zabieg
ortopedyczny
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie barkowoobojczykowym bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie barkowoobojczykowym z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ramiennym
z nastawieniem ręcznym, bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ramiennym
z nastawieniem ręcznym, ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ramiennym ze
złamaniem (guzek większy, szyjka chirurgiczna lub anatomiczna)
Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawach promieniowonadgarstkowych lub międzynadgarstkowych.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie promieniowołokciowym.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia kości księżycowatej.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstkowo-śródręcznego,
kciuka.
Strona 9 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Zamknięte leczenie złamania palucha bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania palucha z nastawieniem ręcznym.
Zamknięte leczenie złamania palców stopy (II-V) bez nastawienia
ręcznego.
Zamknięte leczenie złamania palców stopy (II-V) z nastawieniem
ręcznym.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie mostkowo obojczykowym bez nastawienia ręcznego.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie mostkowoobojczykowym z nastawieniem ręcznym.
Zabieg
ortopedyczny
Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstkowo-śródręcznego,
innego niż kciuka bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstkowo - śródręcznego,
innego niż kciuka, ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie śródręcznopaliczkowym, bez znieczulenia (ręka).
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie śródręcznopaliczkowym, ze znieczuleniem (ręka).
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym,
bez znieczulenia (ręka).
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym,
ze znieczuleniem (ręka).
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie biodrowym,
urazowego, bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie biodrowym,
urazowego, ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie kolanowym bez
znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie kolanowym ze
znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia rzepki bez znieczulenia.
Strona 10 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Zamknięte nastawienie zwichnięcia rzepki ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie piszczelowo strzałkowym bliższym bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie piszczelowo strzałkowym bliższym ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie skokowym
bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie skokowym
ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia kości stępu innych niż skokowa
bez znieczulenia.
Zabieg
ortopedyczny
Zamknięte nastawienie zwichnięcia kości stępu innych niż skokowa
ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie skokowo – piętowo –
łódkowym bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie skokowo – piętowo –
łódkowym ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie stępowo–śródstopnym
bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie stępowo-śródstopnym
ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie śródstopno –
paliczkowym bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie śródstopno –
paliczkowym ze znieczuleniem.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym
(stopa) bez znieczulenia.
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym
(stopa) ze znieczuleniem.
Zastosowanie długiego opatrunku unieruchamiającego całą
kończynę dolną.
Zastosowanie krótkiego opatrunku unieruchamiającego na
kończynie dolnej (poniżej kolana do palców stopy).
Strona 11 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Zastosowanie gipsu biodrowego; jedna kończyna dolna.
Zabieg
ortopedyczny
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od barku do ręki
(ramienny).
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od łokcia do palca
(przedramienia).
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, ręka i dolne
przedramię (opatrunek rękawiczkowy).
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, palec (np. przykurcz).
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, ósemkowego.
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, gips piersioworamienny.
Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego.
Założenie opatrunku Shanza.
SZCZEPIENIE
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
Wizyta
Szczepienie
OPIS
Konsultacja przed szczepieniem
Uodparnianie, podanie preparatów immunologicznych (immunizacja
przezskórna, śródskórną, podskórną lub domięśniową); jedna
szczepionka, (szczepionka/antytoksyna pojedyncza lub
poliwalentna).
PODSTAWOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
Badania
bakteriologiczne
OPIS
Posiew, w kierunku bakterii; izolacja i wstępna identyfikacja
wyizolowanych szczepów, mocz.
Strona 12 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
Badania
bakteriologiczne
OPIS
Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; metoda
rozcieńczeń na agarze, każdy czynnik osobno (np. pasek
antybiotykowy).
Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; metoda
dyskowa, każda płytka osobno (12 lub mniej substancji).
Badania
biochemiczne
Cholesterol, osocze lub krew pełna, całkowity.
Trójglicerydy.
Lipidogram.
Lipoproteiny, pomiar bezpośredni, cholesterol HDL
Glukoza; ilościowo, we krwi
Glukoza; po podaniu glukozy (obejmuje glukozę)
Kreatynina; we krwi
Azot mocznikowy; ilościowo.
Kwas moczowy; we krwi.
Badania
biochemiczne
Aminotransferaza asparaginowa (ASpaT) (SCOT)
Aminotransferaza alaninowa (ALaT) (SGPT)
Bilirubina; całkowita, bezpośrednia
Sód; w surowicy
Potas; w surowicy
Amylaza
Magnez
Żelazo
Morfologia krwi obwodowej.
Badania
hematologiczne
Morfologia krwi obwodowej; z rozmazem, ocena mikroskopowa
oraz ręcznie wykonany wzór odsetkowy leukocytów.
Szybkość opadania krwinek (OB, odczyn Biernackiego).
Strona 13 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badania
hormonalne i
metaboliczne
Gonadotropina kosmówkowa (HCG); ilościowo.
Inne badania
Zapalenie wątroby typu B – antygen powierzchniowy (HBsAg).
Badania moczu
Hormon stymulujący gruczoł tarczowy (TSH).
Badanie moczu.
Czas krwawienia.
Badania układu
krzepnięcia
Czas protrombinowy.
Fibrynogen; aktywność.
Klatka piersiowa; jedna projekcja, czołowa (PA).
Klatka piersiowa, dwie projekcje, czołowa (PA) i boczna.
Jama brzuszna; pojedyncza projekcja PA.
Kręgosłup szyjny; dwie lub trzy projekcje.
Kręgosłup; odcinek piersiowy, dwie projekcje.
Badania RTG
Kręgosłup, odcinek lędźwiowo-krzyżowy; dwie lub trzy projekcje
Miednica; jedna lub dwie projekcje
Stawy krzyżowo-biodrowe; mniej niż trzy projekcje
Bark; jedna projekcja
Staw łokciowy; dwie projekcje
Nadgarstek; dwie projekcje
Ręka; dwie projekcje
Biodro, jednostronnie; jedna projekcja
Kolano; jedna lub dwie projekcje
Staw skokowy; dwie projekcje
Stopa; dwie projekcje
Strona 14 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Kość ramienna, co najmniej dwie projekcje
Przedramię; dwie projekcje
Palec (palce) ręki, co najmniej dwie projekcje
Badania RTG
Kość udowa, dwie projekcje
Piszczel i strzałka, dwie projekcje
Kość piętowa; palce u nóg, co najmniej dwie projekcje
Zdjęcie RTG - inne ( opis RTG )
Badanie ultrasonograficzne, jama brzuszna, skan B i/lub skan w
czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją; całkowite
Badanie ultrasonograficzne miednica (niepołożnicze); skan B i/lub
badanie w czasie rzeczywistym obejmujące udokumentowanie w
postaci zapisu; badanie całkowite.
Badania USG
Cytologia
Badanie ultrasonograficzne tkanek miękkich okolicy głowy i szyi
(np. tarczyca, przytarczyce, ślinianka przyuszna), tryb B i/lub skan
w czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją.
Badanie cytologiczne, preparaty uzyskane z szyjki macicy lub
pochwy (jakikolwiek system zgłaszania), wymagające interpretacji
lekarskiej.
Spirometria
Spirometria, obejmuje zapis graficzny, pojemność życiową
całkowitą i natężoną pojemność życiową, pomiar (pomiary)
przepływu wydechowego, z lub bez maksymalnej wentylacji
dowolnej.
EKG spoczynkowe
Rutynowe EKG, co najmniej 12 elektrod; interpretacja i opis.
Mammografia
Mammografia.
Strona 15 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
SPECJALISTYCZNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Posiew, w kierunku bakterii; krew, w warunkach tlenowych,
izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów
(jeśli wymaga tego sytuacja kliniczna obejmuje również hodowlę
w warunkach beztlenowych).
Posiew, w kierunku bakterii; kał, w warunkach tlenowych, izolacja i
przybliżona ocena (np. KIA, LIA), Salmonella i Shigella.
Posiew, w kierunku bakterii; ilościowy – zliczenie kolonii, mocz.
Posiew w kierunku bakterii; każdy inny preparat poza moczem,
krwią lub kałem, w warunkach tlenowych, izolacja i wstępna
identyfikacja wyizolowanych szczepów.
Badania
bakteriologiczne
Clostridium difficile (toksyna/toksyny).
Posiew w kierunku bakterii; ilościowo, w warunkach beztlenowych
izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów, każdy
preparat poza moczem, krwią lub kałem.
Posiew, w kierunku bakterii; kał, w warunkach tlenowych,
dodatkowe patogeny, izolacja i wstępna identyfikacja
wyizolowanych szczepów, każda płytka.
Posiew, w kierunku mykoplazmy, każdy preparat.
Posiew, w kierunku Chlamydii, każdy preparat.
Posiew, w kierunku gruźlicy lub innych bakterii kwasoodpornych
(np. TB, AFB, mycobacteria), każdy preparat, izolacja i wstępna
identyfikacja wyizolowanych szczepów.
Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; wykrywanie
enzymów (np. beta-laktamaza), każdy enzym osobno.
Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; technika
mikrorozcieńczeń lub rozcieńczeń na agarze (Minimum inhibitory
concentration (MIC) lub breakpoint), każda substancja przeciw
drobnoustrojom, każda płytka.
Minimalne stężenie bakteriobójcze (test Schlictera).
Strona 16 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Glukoza; krzywa obciążenia, trzy próbki (obejmuje glukozę).
Glukoza; krzywa obciążenia, dodatkowa próbka powyżej trzech.
Karbamazepina (całkowita).
Cyklosporyna.
Digoksyna.
Kwas walproinowy.
Acetylocholinoesteraza.
Troponina, ilościowo.
Kwas walininomigdałowy (VMA).
Badania
biochemiczne
Cynk.
Peptyd C.
Chlorki; we krwi.
Chlorki; inny materiał.
Ołów.
Wapń; całkowite.
Wapń; zjonizowany.
Białko, całkowite, z wyjątkiem refraktometrii; w surowicy.
Albumina; w surowicy.
Aldolaza.
Alfa-1-antytrypsyna; całkowita.
Alfa-1-antytrypsyna; fenotyp.
Aminokwasy; pojedynczy, jakościowo, każda próbka.
Aminokwasy; pojedynczy, jakościowo, każda próbka.
Aminokwasy; liczne, jakościowo, każda próbka.
Strona 17 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Aminokwasy; pojedynczy, ilościowo, każda próbka.
Angiotensyna II.
Apolipoproteina.
Beta-2 mikroglobulina.
Kwasy żółciowe; całkowite.
Biotynidaza, każda próbka.
Kalcyfediol (pochodna 25-OH witaminy D3).
Kalcyferol (witamina D).
Transferyna węglowodanowa.
Badania
biochemiczne
Tlenek węgla, (karboksyhemoglobina); ilościowo.
Tlenek węgla, (karboksyhemoglobina); jakościowo.
Katecholaminy; we krwi.
Katecholaminy; frakcjonowane.
Ceruloplazmina.
Miedź.
Cyjanokobalamina (Witamina B12).
Foliowy kwas; w surowicy.
Gazy, we krwi, jakiekolwiek zestawienie pH, pCO2, pO2, CO2,
HCO3 (wliczając również wyliczone procentowe wysycenie
hemoglobiny tlenem – tzw. saturację).
Mioglobina.
Osmolalność krwi.
Fenylalanina (PKU), we krwi.
Białko; frakcjonowanie techniką elektroforezy i ocena ilościowa,
w surowicy.
Białko C-reaktywne.
Strona 18 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Białko C-reaktywne o wysokiej czułości (hsCRP).
Czynnik reumatoidalny; ocena jakościowa.
Czynnik reumatoidalny; ocena ilościowa.
Dopełniacz; aktywność czynnościowa, każdy składnik.
Badania
biochemiczne
Badanie wiązania komplementu, każdy antygen.
Ferrytyna.
Transferyna.
Badanie zdolności wiązania żelaza.
Hemoglobina glikozylowana.
Haptoglobina, ilościowo.
Hemoglobina; z zastosowaniem siarczanu miedzi,
nie-automatycznie.
Methemoglobina, jakościowo.
Methemoglobina, ilościowo.
Homocystyna.
Mleczanowa dehydrogenaza (LD), (LDH).
Mleczany (kwas mlekowy).
Badania
enzymatyczne
Fosfataza kwaśna, całkowita.
Fosfataza kwaśna, sterczowa.
Fosfataza zasadowa.
Fosfataza zasadowa izoenzymy
Glutamylotransferaza, gamma (GGT).
Kinaza kreatynowa (CK), (CPK); tylko frakcja MB.
Kinaza kreatynowa (CK), (CPK); całkowita.
Kinaza kreatynowa (CK), (CPK); izoenzymy.
Lipaza.
Strona 19 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badania
hematologiczne
Morfologia krwi obwodowej; retikulocytoza, ręcznie.
Test w kierunku antyglobulin ludzkich (odczyn Coombs'a);
bezpośredni, osobno każda surowica do określania grupy krwi.
Test w kierunku antyglobulin ludzkich (odczyn Coombs'a);
pośredni, ocena jakościowa, osobno każda surowica do określania
grupy krwi.
Określenie grupy krwi; w układzie ABO Rh.
Określenie grupy krwi; antygeny erytrocytarne, inne niż w układzie
ABO lub Rh (D), każda procedura.
Renina.
Aldosteron.
Androstendion.
Badania
hormonalne i metaboliczne
Androsteron.
Dehydroepiandrosteron (DHEA).
Deozoksykortyzol 11.
Erytropoetyna.
Estradiol.
Estriol.
Estron.
Gonadotropina kosmówkowa (HCG); jakościowo.
Gonadotropina; FSH.
Gonadotropina; hormon luteinizujacy (LH).
Homowanilinowy kwas (HVA).
Strona 20 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Hydroksykortykosteroidy, 17-(17-OHCS)
Insulina; całkowita
Insulina; wolna
Kalcytonina
Kortyzol; wolny
Kortyzol; całkowity
Parathormon (hormon przytarczyc)
Badania
hormonalne i metaboliczne
Pregnanediol
Progesteron.
Prolaktyna
Serotonina
Globulina wiążąca hormony płciowe - Sex hormone binding
globulin (SHBG)
Tyreoglobulina
Tyrozyna
Hormony tarczycy (T3 lub T4) – wychwyt lub wskaźnik wiązania
hormonów tarczycy (THBR)
Tyrozyna
Testosteron; wolny
Testosteron; całkowity
Trójjodotyronina T3; wolna.
Trójjodotyronina T3; całkowita (TT-3).
Tyroksyna; całkowita.
Tyroksyna; wolna.
Strona 21 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
Badania
immunologiczne
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Immunoglobuliny IgE specyficzne dla alergenu; ocena jakościowa,
badanie przesiewowe w kierunku wielu alergenów (paski testowe
lub krążki testowe).
IgE.
Gammaglobulina; IgA.
Gammaglobulina; IgD.
Gammaglobulina; IgG.
Gammaglobulina; IgM.
Alfa-fetoproteina w surowicy.
CA125.
Antygen karcynoembrionalny (CEA).
Badanie typu immunoassay w kierunku antygen guza,
ilościowo; CA 15-3 (27.29).
CA19-9.
Inne
badania
Badanie typu immunoassay w kierunku antygenu guza, inny
antygen, ilościowo (np. CA 50, 72-4, 549), każda procedura.
Antygen sterczowy (Prostate specific antigen - PSA); całkowity.
Antygen sterczowy (Prostate specific antigen - PSA); wolny.
Produkty degradacji fibryny, D-dimery; jakościowo.
Produkty degradacji fibryny, D-dimery; ilościowo.
Zapalenie wątroby typu Be - antygen (HBeAg).
Antystreptolizyna 0; miareczkowanie.
Antystreptolizyna 0.
Czynnik reumatoidalny; ocena jakościowa.
Czynnik reumatoidalny; ilościowo.
Badanie w kierunku kiły; ocena jakościowa (VDRL, RPR, ART).
Strona 22 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Typowanie w układzie HLA; A, B, lub C (A10, B7, B27),
jeden antygen.
Glukoza, płyny ustrojowe, inne niż krew.
Inne
badania
Badanie makroskopowe; stawonogi.
Badanie makroskopowe; pasożyty.
Rozmaz z nosa w kierunku granulocytów eozynofilnych.
Plwocina, pozyskiwanie próbki, technika drażnienia aerozolem
(oddzielna procedura).
Test skórny; gruźlica, śródskórnie.
Test skórny; gruźlica, próba skaryfikacyjna.
Krew utajona, metodą aktywności peroksydazy (np. próba
gwajakolowa), jakościowo; kał, 1-3 jednoczesne oznaczenia.
Krew utajona, metodą oceny zawartości hemoglobiny w kale z
zastosowaniem techniki immunoassay, jakościowo; kał,
1-3 jednoczesne oznaczenia.
Badania
kału
Badanie w kierunku owsicy (np. preparat na taśmie celofanowej).
Jaja i pasożyty, preparaty bezpośrednie, namnażanie i
identyfikacja.
Tłuszcze, różnicowanie, w kale, ilościowo.
Porfiryny, w kale; ilościowo.
Trypsyna; w kale, jakościowo.
Trypsyna; w kale, ilościowo, zbiórka dobowa.
Urobilinogen, w kale, ilościowo.
Włókna mięśniowe w kale.
Strona 23 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Sód w moczu.
Potas w moczu.
Wapń w moczu; ilościowo, próbka w czasie.
Badania
moczu
Białko w moczu.
Albumina; mocz lub inna próbka, ilościowo, każda próbka.
Albumina i Mikroalbumina w moczu,, ilościowo.
Katecholaminy; całkowite w moczu.
Chlorki w moczu.
Cystyna i Homocystyna, jakościowo.
Osmolalność moczu.
Badania
mykologiczne
Porfiryny w moczu; jakościowo.
Posiew, grzyby (pleśniowe lub drożdżaki), izolacja, wstępna
identyfikacja wyizolowanych szczepów; skóra, włosy lub
paznokcie.
Posiew, grzyby (pleśniowe lub drożdżaki), izolacja, wstępna
identyfikacja wyizolowanych szczepów; inne preparaty poza krwią.
Posiew, grzyby, identyfikacja ostateczna, każdy drobnoustrój,
pleśniowe.
Badania
układu krzepnięcia
Czas krzepnięcia; aktywowany.
Czas tromboplastynowy, częściowy (PTT); w osoczu lub
we krwi pełnej.
Czas krzepnięcia (Lee i White).
Hemolizyna, kwasowa.
Kruchość osmotyczna erytrocytów.
Krzepnięcie; czynnik II, V, VII, VIII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII.
Strona 24 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badania
układu krzepnięcia
Produkty degradacji fibrynogenu (FDP) (FSP); ilościowo.
Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty;
aktywność antytrombiny III.
Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; antytrombina III,
ocena antygenowa.
Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; białko C, antygen.
Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; białko C, aktywność.
Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; białko S, całkowite.
Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; białko S, wolne.
Przeciwciało Varicella-zoster (ospa wietrzna).
Przeciwciało rotawirus.
Badania
wirusologiczne
Przeciwciało różyczka.
Przeciwciało odra.
Przeciwciało świnka.
HIV-1.
HIV-2.
Wirus Epstein-Barr (EB), antygen wczesny (EA).
Wirus Epstein-Barr (EB), antygen jądrowy (EBNA).
Wirus Epstein-Barr (EB), kapsyd wirusa (VGA).
Przeciwciała
Wirus Cytomegalii (CMV), IgM.
Zapalenie wątroby typu A,
przeciwciało przeciw (HAAb); całkowite.
Zapalenie wątroby typu A,
przeciwciało przeciw (HAAb); przeciwciała IgM.
Zapalenie wątroby typu B,
przeciwciała przeciw rdzeniowi wirusa (HBcAb); całkowite.
Strona 25 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
przeciwciała przeciw rdzeniowi wirusa (HBcAb); przeciwciała IgM.
przeciwciało przeciw otoczce wirusa (HBsAb).
Zapalenie wątroby typu C,
test potwierdzający (np. immunoblot).
Zapalenie wątroby typu C.
Helicobacter pylori.
Wirus cytomegolii (CMV), IgM.
Francisella tularensis.
Toksoplazmoza.
Toksoplazmoza, IgM
Przeciwciała
Różyczka.
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA);
Bordetella.
Kwas Dezoksyrybonukleinowy natywne lub dwułańcuchowe.
Ekstraktowalny antygen jądrowy, przeciwciało przeciw, jakakolwiek
metoda (np. nRNP, SS-A, SS-B, Sm, RNP, Sc170, J01), każde
przeciwciało.
Actinomyces.
Mykoplazma.
Borrelia burgdorferi (Choroba z Lyme), test potwierdzający (np.
Western Blot lub immunoblot)
Borrelia burgdorferi (Choroba z Lyme).
Brucela.
Przeciwciało przeciw Chlamydia.
Chlamydia, IgM.
Przeciwciało przeciw Salmonella.
Przeciwciało przeciw Shigella.
Strona 26 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Żuchwa; częściowe, mniej niż cztery projekcje.
Układ kostny twarzy; mniej niż trzy projekcje.
Układ kostny twarzy; całkowite; co najmniej trzy projekcje.
Zatoki, przynosowe, mniej niż trzy projekcje.
Czaszka; mniej niż cztery projekcje.
Klatka piersiowa, specjalne projekcje (w pozycji leżącej na boku).
Żebra, jednostronne; dwie projekcje.
Żebra, obustronne; trzy projekcje.
Mostek, co najmniej dwie projekcje.
Badania
RTG
Staw lub stawy mostkowo-obojczykowe, co najmniej trzy projekcje.
Kręgosłup, całość, badanie przeglądowe, projekcja PA lub boczna.
Kręgosłup szyjny; co najmniej cztery projekcje.
Kręgosłup szyjny; badanie całkowite, obejmuje projekcje skośne
oraz ocenę radiologiczną w zgięciu lub/i przeproście.
Kręgosłup, odcinek piersiowo-lędźwiowy, w pozycji stojącej.
Kręgosłup; odcinek piersiowo-lędźwiowy, dwie projekcje.
Skoliozy, obejmuje projekcję u chorego leżącego na plecach oraz
w pozycji stojącej.
Kość krzyżowa i kość ogonowa, co najmniej dwie projekcje.
Obojczyk, całkowite.
Łopatka, całkowite.
Bark; całkowite, co najmniej dwie projekcje.
Stawy barkowo-obojczykowe, obustronne, z przełożeniem
obciążenia lub bez.
Staw łokciowy; całkowity, co najmniej trzy projekcje.
Strona 27 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Nadgarstek; całkowite, co najmniej trzy projekcje.
Ręka; co najmniej trzy projekcje.
Biodro, jednostronnie; całkowite, co najmniej dwie projekcje.
Biodra, obustronnie; co najmniej dwie projekcje po każdej stronie,
z uwzględnieniem zdjęcia miednicy w projekcje PA.
Artrografia stawów krzyżowo-biodrowych, nadzór podczas
procedury i interpretacja wyników.
Kolano; trzy projekcje.
Kolano; całkowite, cztery projekcje lub więcej.
Oba kolana, w pozycji stojącej w projekcje PA.
Badania
RTG
Staw skokowy; całkowite, co najmniej trzy projekcje.
Stopa; całkowite, co najmniej trzy projekcje.
Kość piętowa; co najmniej dwie projekcje.
Przełyk.
Przewód pokarmowy, górny odcinek; wraz z jelitem cienkim,
obejmuje nagranie obrazów.
Przewód pokarmowy, górny odcinek, z zakontrastowaniem
powietrznym, z zastosowaniem barytu o wysokiej gęstości,
czynnika musującego, z glukagonem lub bez z dalszą oceną jelita
cienkiego.
Jelito cienkie, górny odcinek; obejmuje nagranie obrazów.
Jelito grube; wlewka barytowa, z nerkami, moczowodami i
pęcherzem moczowym lub bez.
Cholecystografia, kontrast doustny.
Cystografia, co najmniej trzy projekcje, nadzór podczas procedury
i interpretacja wyników
Zastosowanie przez lekarza radiologa rękoczynu mające na celu
wykonanie radiogramu stawu w obciążeniu, obejmuje również
obciążenie stawu po stronie przeciwnej w razie zaistnienia takiej
konieczności.
Strona 28 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badania
RTG
Badania wieku kostnego.
Urografia (pielografia), dożylna, z radiologicznym badania nerek,
moczowodów i pęcherza moczowego lub bez, z tomografią lub bez
Urografia, wsteczna, (nefrostogram, pielostogram, ocena pętli) z
radiologicznym badaniem nerek, moczowodów i pęcherza
moczowego lub bez
Badania
ultrasonograficzne
Klatki piersiowej, skan B (obejmujący śródpiersie) i/lub skan w
czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją.
Piersi, skan B (jednostronne lub obustronne) i/lub skan w czasie
rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją.
Badanie przezpochwowe: w położnictwie lub jako badanie
dodatkowe do badania ultrasonograficznego wykonywanego przez
powłoki jamy brzusznej.
Moszna i jej zawartość.
Transrektalne (TRUS).
Kończyna, nienaczyniowe, skan B i/lub badanie w czasie
rzeczywistym obejmujące udokumentowanie w postaci zapisu.
Badania
przepływów naczyniowych
Stawy biodrowe niemowlęcia, badanie w czasie rzeczywistym z
dokładną dokumentacją w postaci zapisu, dynamiczne.
Nieinwazyjne, fizjologiczne badanie tętnic kończyn górnych lub
dolnych, jeden poziom, obustronne (np. indeks kostkowy lub
ramieniowy, ocena wykresu Dopplerowskiego, pletyzmografia
objętościowa, przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu.
Nieinwazyjne, fizjologiczne badanie tętnic kończyn dolnych, w
spoczynku i po obciążeniu na bieżni, całkowite badanie
obustronne.
Nieinwazyjne, fizjologiczne badanie tętnic kończyn dolnych, w
spoczynku i po obciążeniu na bieżni, całkowite badanie
obustronne.
Badanie typu Duplex scan tętnic kończyn dolnych lub tętniczych
przeszczepów naczyniowych w kończynach dolnych; całkowite
badanie obustronne.
Strona 29 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
Badania
przepływów naczyniowych
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badanie typu Duplex scan tętnic kończyn górnych lub tętniczych
przeszczepów naczyniowych w kończynach górnych; całkowite
badanie obustronne.
Nieinwazyjne, fizjologiczne badanie żył w kończynach, całkowite
badanie obustronne (np. ocena wykresu Dopplerowskiego z oceną
odpowiedzi na ucisk i inne manewry, fleboreografia,
pletyzmografia techniką impedancji)
Badanie typu Duplex scan żył kończyn obejmujące ocenę
odpowiedzi na ucisk i inne manewry; całkowite badanie
obustronne.
Badanie typu Duplex scan napływu tętniczego i odpływu żylnego w
obrębie narządów jamy brzusznej, miednicy, moszny i/lub w
przestrzeni zaotrzewnowej; badanie całkowite.
Badanie typu Duplex scan aorty, żyły głównej dolnej, naczyń
biodrowych lub przeszczepów naczyniowych; badanie całkowite.
Wychwyt w tarczycy; ocena jednorazowa.
Wychwyt w tarczycy; ocena wielokrotna.
Badanie obrazowe tarczycy, z badaniem wychwytu; ocena
jednorazowa.
Scyntygrafia
Badanie obrazowe tarczycy; izolowane.
Badanie obrazowe tarczycy; z badaniem przepływu naczyniowego.
Badanie obrazowe przytarczyc.
Badanie obrazowe nadnerczy, kora i/lub rdzeń.
Badanie obrazowe ślinianek.
Badanie obrazowe kości i/lub stawów.
Badanie obrazowe w celu oceny przepływów w miokardium;
pojedyncze badanie w jednej płaszczyźnie, w spoczynku lub w
obciążeniu (wysiłek i/lub preparaty farmakologiczne); z lub bez
oceny ilościowej.
Jakościowa ocena różnicowa czynności płuc (badanie
wentylacja/perfuzja).
Strona 30 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badanie czynnościowe nerek, badanie radioizotopowe
Scyntygrafia
Badanie refluksów moczowodowych (radioizotopowa cystografia
mikcyjna).
Badanie obrazowe jąder.
Holter EKG
Monitorowanie elektrokardiograficzne w trybie ciągłym przez 24
godziny z ciągłym zapisem EKG i przechowywaniem wyników
skanowania; obejmuje zapisanie wyniku, analizę z wykorzystaniem
mikroprocesorów wraz z opisem oraz ocenę przez lekarza i
interpretację
EKG wysiłkowe
Próba wysiłkowa z obciążenie submaksymalnym lub
maksymalnym, z wykorzystaniem bieżni lub cykloergometru,
ciągłe monitorowane EKG i/lub próba wysiłkowa farmakologiczna;
nadzór lekarski, interpretacja i opis.
Holter RR
Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego z
zastosowaniem takich urządzeń jak: taśma magnetyczna i/lub
dysk komputerowy przez 24 godziny lub dłużej; obejmuje zapis
danych, analizę przesiewową, interpretację i sporządzenie opisu.
Próba
ułożeniowa
Ocena czynności układu krążenia z zastosowaniem zmiennego
położenia stołu, z ciągłym monitorowaniem EKG oraz
powtarzanymi pomiarami ciśnienia tętniczego, z lub bez
podawania farmaceutyków.
Elektroencefalogram badanie rozszerzone; od 41 do60 minut.
EEG
Elektroencefalogram badanie rozszerzone; powyżej 60 minut.
Elektroencefalogram zapis w stanie czuwania lub senności.
Elektromiografia igłowa; jedna kończyna, z badaniem
odpowiednich obszarów przykręgosłupowych lub bez
EMG
Elektromiografia igłowa; dwie kończyny, z badaniem odpowiednich
obszarów przykręgosłupowych lub bez.
Elektromiografia igłowa; trzy kończyny, z badaniem odpowiednich
obszarów przykręgosłupowych lub bez.
Strona 31 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Elektromiografia igłowa; cztery kończyny, z badaniem
odpowiednich obszarów przykręgosłupowych lub bez.
Elektromiografia igłowa; mięsień(mięśnie) unerwiane przez nerwy
czaszkowe; badanie jednostronne.
Elektromiografia igłowa; mięśnie unerwiane przez nerwy
czaszkowe; badanie obustronne.
EMG
Elektromiografia igłowa; mięśnie przykręgosłupowe w obrębie
klatki piersiowej (z pominięciem Th1 lub Th12).
Badane przewodzenia w nerwach, amplituda i badanie
latencji/prędkości, każdy nerw; ruchowy, bez oznaczenia fali F.
Badane przewodzenia w nerwach, amplituda i badanie
latencji/prędkości, każdy nerw; czuciowy.
Odpowiedź na środki rozszerzające oskrzela, przed i po podaniu
środka rozszerzającego oskrzela.
Spirometria
Próby w kierunku drażnienia oskrzeli (nie obejmują niezbędnych
badań czynnościowych płuc); z histaminą, metacholiną lub
podobnymi związkami.
Badania wysiłkowe płuc; proste (np. przedłużony wysiłek celem
oceny skurczu oskrzeli ze spirometrią przed i po wysiłku).
Testy przezskórne (skaryfikacje, nakłucia) z wyciągami alergenów;
natychmiastowa reakcja skórna, podać liczbę wykonanych testów.
Testy śródskórne z wyciągami alergenów; reakcja typu
opóźnionego, obejmuje odczytanie.
Testy
alergiczne
Próby płatkowe (z zestawem alergenów kontaktowych).
Testy śródskórne z wyciągami alergenów, reakcja typu
natychmiastowego.
Próby alergiczne w obrębie spojówki oka.
Bezpośrednie próby alergiczne w obrębie śluzówki nosa.
Strona 32 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa; bez kontroli badań obrazowych.
Biopsja
cienkoigłowa
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa; pod kontrolą badań obrazowych.
Absorpcjometria dwuenergetyczna (DXA); densytometria; okolica
jedna lub więcej; część osiowa szkieletu (np. miednica, kręgosłup).
Densytometria
Absorpcjometria dwuenergetyczna (DXA); densytometria; okolica
jedna lub więcej; kończyny (np. kość promieniowa, kości
nadgarstka, kość piętowa).
Badanie densytometryczne (mineralizacja kośćca), obszar jeden
lub więcej; prosta absorpcjometria fotonowa.
Bronchoskopia bronchoskopem sztywnym lub giętkim, z kontrolą
rentgenotelewizyjną lub bez; diagnostyczna, z wypłukiwaniem
komórek lub bez (oddzielna procedura)
Bronchoskopia
Znieczulenie do procedur niezwiązanych z otwarciem klatki
piersiowej (obejmuje znieczulenie do bronchoskopii); do nakłucia
opłucnej
SPECJALISTYCZNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE PLUS
Badania obrazowe
tomografia komputerowa
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Tomografia komputerowa, głowa lub mózg; bez kontrastu
Tomografia komputerowa, oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho
zewnętrze, środkowe lub wewnętrzne; bez kontrastu
Tomografia komputerowa, okolica szczękowo-twarzowa; bez
kontrastu
Tomografia komputerowa, tkanki miękkie szyi, bez kontrastu
Tomografia komputerowa, klatka piersiowa; bez kontrastu
Strona 33 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badania obrazowe
Tomografia komputerowa, kręgosłup szyjny, bez kontrastu
Tomografia komputerowa, odcinek piersiowy kręgosłupa, bez
kontrastu
Tomografia komputerowa, odcinek lędźwiowy kręgosłupa, bez
kontrastu
Tomografia komputerowa, miednica, bez kontrastu
Tomografia komputerowa, kończyna górna, bez kontrastu
Tomografia komputerowa, kończyna dolna; bez kontrastu
Tomografia komputerowa, jama brzuszna, bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, oczodół, twarz i szyja,
bez kontrastu
Badania obrazowe
rezonans magnetyczny
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, mózg (z
uwzględnieniem pnia mózgu); bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, klatka piersiowa; bez
kontrastu.
Obrazowanie rezonansu magnetycznycznego, kanał kręgowy i
jego zawartość, odcinek szyjny kręgosłupa; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kanał kręgowy i jego
zawartość, odcinek piersiowy kręgosłupa; bez kontrastu
zawartość, odcinek lędźwiowy kręgosłupa; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, miednica, bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kończyna górna;
badanie nieskierowane na stawy; bez kontrastu
Strona 34 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badania obrazowe
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, którykolwiek staw w
obrębie kończyny górnej; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kończyna dolna;
badanie nieskierowane na stawy; bez kontrastu
obrębie kończyny dolnej; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, jama brzuszna, bez
kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego serca celem oceny
budowy serca; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego serca celem oceny jego
funkcji czynnościowych, z jednoczasową oceną budowy serca lub
bez; badanie całkowite,
Endoskopia nosa/zatok, diagnostyczna z endoskopowym
badaniem zatoki szczękowej
Endoskopia nosa/zatok, diagnostyczna z endoskopowym
badaniem zatoki klinowej
Badania diagnostyczne
endoskopia
Badanie endoskopowe przełyku, sztywnym lub giętkim
endoskopem; diagnostyczne, z pobraniem próbek metodą
szczoteczkową lub popłuczyn lub bez
Badanie endoskopowe przełyku, sztywnym lub giętkim
endoskopem; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego,
proste badanie pierwotne
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
obejmujące przełyk, żołądek, a także dwunastnicę i/lub jelito czcze
w razie potrzeby; diagnostyczne, z pobraniem próbki (próbek)
metodą szczoteczkową lub popłuczyn lub bez
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
obejmujące przełyk, żołądek, a także dwunastnicę i/lub jelito czcze
w razie potrzeby; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną
Znieczulenie do procedur endoskopowych w obrębie górnego
odcinka przewodu pokarmowego, endoskop wprowadzony
proksymalnie w stosunku do dwunastnicy
Znieczulenie do procedur endoskopowych w obrębie dolnego
odcinka przewodu pokarmowego, endoskop wprowadzony
dystalnie w stosunku do dwunastnicy
Strona 35 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
Badania
obrazowe
scyntygrafia
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
Badania
diagnostyczne
laryngoskopia
Badania
diagnostyczne
Proktosigmoidoskopia
Badania
diagnostyczne
Sigmoidoskopia
OPIS
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, oczodół, twarz i szyja,
bez kontrastu
uwzględnieniem pnia mózgu); bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, klatka piersiowa; bez
kontrastu.
Laryngoskopia, bezpośrednia, z tracheoskopią lub bez; w celu
aspiracji
Laryngoskopia, fiberoskop giętki lub sztywny; ze stroboskopią
Proktosigmoidoskopia, sztywnym wziernikiem; diagnostyczna, z
pobraniem materiału do badania metodą szczoteczkową lub
popłuczyn lub bez
Proktosigmoidoskopia, sztywnym wziernikiem; z biopsją,
pojedynczą lub wielokrotną
Sigmoidoskopia, giętkim endoskopem; diagnostyczna, z
pobraniem materiału do badania metodą szczoteczkową lub
popłuczyn lub bez
Sigmoidoskopia, giętkim endoskopem; z biopsją, pojedynczą lub
wielokrotną
Kolposkopia całej pochwy, oraz szyjki macicy, o ile jest obecna
Badania
diagnostyczne
Kolposkopia
Kolposkopia całej pochwy, oraz szyjki macicy, o ile jest obecna z
biopsją (biopsjami)
Kolposkopia szyjki macicy obejmująca górną/przylegajacą część
pochwy;
Badania
diagnostyczne
Kolonoskopia
Kolonoskopia, giętki endoskop, proksymalnie od zagięcia
śledzionowego okrężnicy; diagnostyczna, z pobraniem materiału
do badania metodą szczoteczkową lub popłuczyn lub bez, z
odbarczeniem jelita grubego lub bez
Kolonoskopia, giętki endoskop, proksymalnie od zagięcia
śledzionowego okrężnicy; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną
Inne badania
diagnostyczne
Badania czynnościowe nosa (np. rhinomanometria)
Testy prowokacyjne (np. próba Rinkela)
Strona 36 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
SPECJALISTYCZNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Tomografia komputerowa, głowa lub mózg; bez kontrastu, z
następującym podaniem środka kontrastującego
Tomografia komputerowa, oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho
zewnętrze, środkowe lub wewnętrzne; z kontrastem
Tomografia komputerowa, okolica szczękowo-twarzowa; z
kontrastem
Badania obrazowe
Tomografia komputerowa, tkanki miękkie szyi; z kontrastem
Tomografia komputerowa, klatka piersiowa; z kontrastem
Tomografia komputerowa, kręgosłup szyjny, z kontrastem
Tomografia komputerowa, odcinek piersiowy kręgosłupa, z
kontrastem
Tomografia komputerowa, odcinek lędźwiowy kręgosłupa, z
kontrastem
Tomografia komputerowa, miednica, z kontrastem
Tomografia komputerowa, kończyna górna, z kontrastem
Tomografia komputerowa, kończyna dolna; z kontrastem
Tomografia komputerowa, jama brzuszna, z kontrastem
Tomografia komputerowa, głowa lub mózg; z kontrastem
Strona 37 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, oczodół, twarz i szyja; z
kontrastem
uwzględnieniem pni mózgu); z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, klatka piersiowa; z
kontrastem
Badania obrazowe
Obrazowanie rezonansu magnetycznycznego, kanał kręgowy i
jego zawartość, odcinek szyjny kręgosłupa; z kontrastem
zawartość, odcinek piersiowy kręgosłupa; z kontrastem
zawartość, odcinek lędźwiowy kręgosłupa; z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, miednica, z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kończyna górna;
badanie nieskierowane na stawy; z kontrastem
obrębie kończyny górnej; z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kończyna dolna;
badanie nieskierowane na stawy; z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego, jama brzuszna, z
kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego serca celem oceny
budowy serca; z kontrastem
Strona 38 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Angiografia z zastosowaniem tomografii komputerowej (AngioCT),
głowa, bez kontrastu, z następującym podaniem środka
kontrastującego oraz kolejne projekcje, obejmuje przetwarzanie i
obróbkę obrazów po zakończeniu badania
szyja, bez kontrastu, z następującym podaniem środka
kontrastującego oraz kolejne przekroje, obejmuje przetwarzanie i
Angiografia z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, głowa, z
kontrastem
Angiografia
Angiografia z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, szyja, z
kontrastem
klatka piersiowa, bez kontrastu, z następującym podaniem środka
kontrastującego oraz kolejne przekroje, obejmuje przetwarzanie i
Angiografia z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, klatka
piersiowa z kontrastem lub bez
Angiografia z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, kanał
kręgowy i jego zawartość, z lub bez kontrastu
miednica, bez kontrastu, z następującym podaniem środka
kontrastującego oraz kolejne sekwencje, obejmuje przetwarzanie i
Angiografia z zastosowaniem rezonansu magnetycznego,
miednica, z kontrastem lub bez
kończyna górna, bez kontrastu, z następującym podaniem środka
kontrastującego oraz kolejne przekroje, obejmuje również
przetwarzanie i obróbkę obrazów
kończyna górna, z kontrastem lub bez
Strona 39 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
kończyna dolna, bez kontrastu, z następowym podaniem środka
kontrastującego oraz kolejne sekwencje, obejmuje przetworzenie
obrazów
Angiografia
kończyna dolna, z kontrastem lub bez
jama brzuszna, bez kontrastu, z następującym podaniem środka
kontrastującego oraz kolejne przekroje, obejmuje przetworzenie
obrazów
Angiografia z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, jama
brzuszna, z lub bez kontrastu
brzuszny odcinek aorty oraz obustronny układ tętniczy kończyny
dolnej z biodrowo-udowym ubytkiem kontrastu, nadzór podczas
procedury i interpretacja wyników, bez kontrastu, z następowym
podaniem kontrastu i kolejne sekwencje, uwzględnia
przetwarzanie i obróbkę obrazów
Badanie
przepływów
naczyniowych
Ocena przepływów z zastosowaniem techniki Dopplerowskiej;
tętnica środkowa mózgu
Przezczaszkowe badanie Dopplerowskie tętnic
wewnątrzczaszkowych; badanie kompletne
Badanie ultrasonograficzne gałki ocznej, diagnostyczne; tryb B
oraz, ilościowo, tryb A wykonany podczas tej samej wizyty chorego
Badanie USG
Inne badania
diagnostyczne
Badanie ultrasonograficzne gałki ocznej, diagnostyczne;
pachymetria rogówki, jednostronna lub obustronna (ocena
grubości rogówki)
Badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych o niskiej
latencji, stymulacja któregokolwiek/wszystkich nerwów
obwodowych lub obszarów skóry, zapis z ośrodkowego układu
nerwowego; w kończynach górnych
Strona 40 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
Inne badania
diagnostyczne
OPIS
nerwowego; w kończynach dolnych
nerwowego; w obrębie tułowia i głowy
PROWADZENIE CIĄŻY
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Konsultacja ginekologiczna
Wizyta
Konsultacja internistyczna
Konsultacja stomatologiczna
Konsultacja ortopedyczna
(wyłącznie dla dziecka poniżej 1 miesiąca życia)
Konsultacja neurologiczna
(wyłącznie dla dziecka poniżej 1 miesiąca życia)
Badania laboratoryjne
Określenie grupy krwi; w układzie ABO (1 x w czasie ciąży)
Określenie grupy krwi; w układzie Rh(D) (2-4 x w czasie ciąży)
Określenie grupy krwi; ustalenie fenotypu Rh, pełne
Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej
(Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi)
(4 x w czasie ciąży)
Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej
(Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) z
automatycznym zliczaniem odsetków leukocytów
Strona 41 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badanie moczu z zastosowaniem paska lub tabletki z
odczynnikiem w kierunku bilirubiny, glukozy, hemoglobiny, ciał
ketonowych, leukocytów, azotynów, odczynu pH, białka, ciężaru
właściwego, urobilinogenu (4-6 x w czasie ciąży)
Badania laboratoryjne
Badanie moczu; tylko mikroskopowe
Glukoza, we krwi przy użyciu dowolnego glukometru
zarejestrowanego do użytku domowego (1 x w czasie ciąży)
Glukoza; ilościowo, we krwi (nie obejmuje metody paskowej)
Glukoza; po podaniu glukozy (obejmuje glukozę) (1 x w czasie
ciąży)
Badanie w kierunku kiły; ocena jakościowa (np. VDRL, RPR, ART)
(2 x w czasie ciąży)
Przeciwciało; różyczka (1 x w czasie ciąży)
Przeciwciało; Toksoplazmoza (3 x w czasie ciąży)
Badanie
przepływów
naczyniowych
Badania
obrazowe
USG
Ocena przepływów z zastosowaniem techniki Dopplerowskiej;
przepływy płodowe; tętnica pępowinowa
Badanie ultrasonograficzne, macica ciężarna wykonywane w czasie
rzeczywistym, obejmujące udokumentowane w postaci zapisu
Badanie ultrasonograficzne, stawy biodrowe niemowlęcia, badanie
w czasie rzeczywistym z dokładną dokumentacją w postaci zapisu
Cytologia
Inne badania
diagnostyczne
KTG
Strona 42 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
PRZEGLĄD STOMATOLOGICZNY
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
Wizyta
OPIS
Kontrola stomatologiczna obejmuje przegląd oraz instruktaż higieny
jamy ustnej dwa razy w roku. (Limit 2 razy w roku.)
POMOC DORAŹNA
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
Pomoc doraźna
OPIS
W przypadku wystąpienia stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego
świadczenie udzielane przez zespół ratownictwa medycznego.
REHABILITACJA
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Elektrostymulacja
Mikrofale
Diatermia
Fizykoterapia
Podczerwień
Ultrafiolet
Ultradźwięki
Jontoforeza
Galwanizacja
Kąpiel czterokomorowa
Elektrostymulacja
Tonoliza
Prądy diadynamiczne
Strona 43 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Prądy interferencyjne
Prądy KOTZA
Prądy TENS
Fizykoterapia
Prądy TREBERTA
Impulsowe pole magnetyczne
Laseroterapia
Kąpiel parafinowa
Okłady
Hydrokolator
Fango
Krioterapia miejscowa
Krioterapia ogólna (komora kriogeniczna)
Ćwiczenia bierne
Ćwiczenia czynno-bierne
Kinezyterapia
Ćwiczenia czynne
Ćwiczenia izometryczne
Ćwiczenia indywidualne
Terapia manualna
Wyciągi
Urządzenia pneumatyczne
Gimnastyka korekcyjna
Kinesiotapping
Strona 44 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Hydroterapia
Kąpiele naprzemienne
Basen Hubbarda
Ćwiczenia w basenie
Kąpiele balneologiczne
Kąpiel perełkowa
Kąpiel wirowa
Natryski (biczowy, szkocki, stały płaszczowy, inne)
Masaż
Masaż klasyczny
Masaż limfatyczny
Masaż podwodny
Hydromasaż
Aquavibron
STOMATOLOGIA
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Stomatologia podstawowa
Badanie żywotności zęba
Indywidualna fluoryzacja metodą kontaktową (dla dzieci < 18 r.ż.)
Lakierowanie zębów łuku zębowego (dla dzieci < 18 r.ż.)
Rentgenodiagnostyka (zdjęcie pantomograficzne z opisem)
Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych
Usunięcie złogów nazębnych (1 x w roku)
Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym
(dla dzieci < 18 r.ż.)
Znieczulenie miejscowe nasiękowe lub przewodowe
Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne
Strona 45 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Amputacja przyżyciowa miazgi
Całkowite opracowanie i dezynfekcja kanału
Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba mlecznego
Całkowite opracowanie ubytku próchnicowego z założeniem podkładu
Czasowe wypełnienie kanału
Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem
Stomatologia zachowawcza
Dodatkowe fizykochemiczne metody udrażniania i opracowywania
kanału
Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi. (obejmuje całość)
Kiretaż otwarty
Kiretaż zwykły
Kiretaż zamknięty
Laseroterapia biostymulacyjna
Leczenie endodentyczne zęba z zakażonym kanałem z wypełnieniem
jednego kanału (nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku
korony)
Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą
miazgi
Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą
miazgi - Rewizja
Leczenie mikroskopowe kanału
Leczenie nadwrażliwości zębów w obrębie łuku zębowego
Leczenie próchnicy powierzchniowej
Leczenie zgorzeli
Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym
Strona 46 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Opatrunek leczniczy w zębie stałym
Stomatologia zachowawcza
Plastyka wyrostka zębodołowego i gingiwektomia
Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku
Ponowne udrożnienie wypełnionego kanału
Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie
pokrycie miazgi
Postępowanie przy próchnicy głębokiej - pośrednie pokrycie miazgi
Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem
Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą
Wypełnienie kanału
Wypełnienie ubytku korony zęba
Wypełnienie ubytku korony zęba przy użyciu formówki
Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego
ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem
Stomatologia chirurgiczna
Nacięcie ropowicy
Nacięcie wędzidełka języka (frenotomia)
Nacięcie wędzidełka warg (frenotomia)
Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego
Resekcja szczytu korzenia zęba
Usunięcie zęba jednokorzeniowego Obejmuje: zęby stałe od 3+ do +3,
5+,+5,od 5- do -5 zęby mleczne: 03+ do +03, od 03- do -03
Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z
wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego
Usunięcie zęba wielokorzeniowego Obejmuje: zęby stałe: trzonowe i
4+,+4 zęby mleczne trzonowe
Strona 47 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
PROTETYKA
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej
protezy (naprawy) – częściowe podścielenie jednej protezy
protezy (naprawy) w małym zakresie bez wycisku
protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem
Czynności dla odtworzenia funkcji mostów lub mocowanych na stałe
szyn – powtórne osadzenie mostu lub stałej szyny z dwoma
zakotwiczeniami
Czynności dla odtworzenia funkcji mostów lub mocowanych na stałe
szyn – powtórne osadzenie mostu lub stałej szyny z więcej niż dwoma
zakotwiczeniami
PROTETYKA
Czynności dla odtworzenia funkcji mostu -odnowienie licówki,
licowania korony filarowej
Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania
lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy bezzębnej szczęce
Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania
lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy istniejącym
resztkowym zgryzie
Czynności związane z odtworzeniem funkcji koron i prowizorycznych
mostów – odnowienie licówki, licowania korony itp.
mostów - ponowne osadzenie korony, zęba ćwiekowego, licówki
również zdjęcie korony żywiczej
mostów - zdjęcie i powtórne umocowanie prowizorycznej korony
Korona na implancie
Uzupełnienie braków zębowych mostem
Uzupełnienie braków zębowych mostem- za każdy ząb filarowy
odbudowany koroną laną
Strona 48 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
odbudowany koroną licowaną
odbudowany koroną pochewkową lub częściową
odbudowany koroną teleskopową
Ochrona oszlifowanego zęba i zabezpieczenie funkcji prowizoryczną
koroną lub zastąpienia brakującego zęba elementem
prowizorycznego mostu, za koronę lub element mostu
Ochrona oszlifowanego zęba kształtka, formówka
PROTETYKA
Odbudowa lub odtworzenie zęba
Odbudowa pojedynczego zęba przy zastosowaniu korony lanej
Odbudowa pojedynczego zęba przy zastosowaniu korony licowanej
Odbudowa pojedynczego zęba przy zastosowaniu korony
Pochewkowej lub częściowej (szlifowanie zęba ze stopniem okrężnym
Opracowanie na piśmie na zlecenie lub życzenie planu leczenia i
kosztów zaopatrzenia protetycznego włącznie z oceną modeli
Zmiana położenia szczęki za pomocą płytki zgryzowej (prowadzącej,
ustalającej zwarcie, relaksacyjnej)
Całkowite bezpośrednie podścielenie jednej protezy
Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni
Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z
ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki
Całkowite podścielenie jednej protezyw sposób pośredni włącznie z
czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy
Strona 49 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Proteza dziecięca całkowita
Proteza dziecięca częściowa
Przygotowanie uszkodzonego zęba do osadzenia korony poprzez
odbudowę kikuta zęba wkładem koronowo-korzeniowym lanym lub
śrubowym
Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrz
ustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia
brakujących części twarzy o mniejszym zakresie
Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej
PROTETYKA
Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki
po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki
Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce
Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie
Zastosowanie metalowej podstawy przy bezzębnej szczęce
Zastosowanie odlewanych skomplikowanych elementów
utrzymujących i podpierających przy zastosowaniu jednego
elementu utrzymującego i podpierającego - nie przy protezach
prowizorycznych
Zastosowanie odlewanych skomplikowanych elementów
utrzymujących i podpierających przy zastosowaniu przynajmniej
dwóch elementów utrzymujących i podpierających - nie
przyprotezach prowizorycznych
Zastosowanie płyty metalowej z elementami utrzymującymi i
podporami
Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej
włącznie z prostymi doginanymi klamrami
Uzupełnienie braków zębowych za pomocą złożonych na stałe
umocowanych lub ruchomych mostów i/lub złożonych
stałych/ruchomych uzupełnień – dodatkowo przy zastosowaniu
przęsła, włącznie z elementem łączącym każde przęsło
Strona 50 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
stałych/ruchomych uzupełnień – dodatkowo przy zastosowaniu śrub,
sztyftów sprężynowych itp. - za każdy element łączący
stałych/ruchomych uzupełnień – dodatkowo przy zastosowaniu
zatrzasków, zawiasów, zasuw lub zakotwiczeń - za każdy element
Założenie korony
Założenie ruchomego mostu
PROTETYKA
Założenie stałego mostu
Dalsze czynności przy uzupełnianiu braków zębowych za pomocą na
stałe mocowanych mostów za każdy element (punkt) przęsła; liczy
się również element jednobrzeżny
Uzupełnienie zęba - inne
Uzupełnienie zęba przez wkład
Protetyczny wszczep zębowy
Wszczepienie zęba
Wycisk czynnościowy za pomocą łyżki indywidualnej
Wycisk szczęki dla celów wykonania modelu sytuacyjnego, również
wycisk częściowy lub wycisk zgryzowy dla celów diagnostycznych
lub planowania
Wykonanie obturatora dla zamknięcia defektów podniebienia
miękkiego
Zabiegi przygotowujące (pobieranie wycisków, proste ustalenie
zgryzu dla wykonania modelu obu szczęk celem oceny
diagnostycznej i planowania łącznie z wyceną)
Opracowanie na piśmie na zlecenie lub życzenie planu leczenia i
kosztów zaopatrzenia protetycznego włącznie z oceną modeli
Strona 51 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ORTODONCJA
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
Badanie ortodontyczne (dla dzieci < 18 r.ż.)
Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym dwuszczękowym
nieelastycznym (dla dzieci < 18 r.ż.)
Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym jednoszczękowym
Leczenie wady zgryzu aparatem ruchomym ponadstandardowym (dla
dzieci < 18 r.ż.)
ORTODONCJA
Naprawa aparatu bez wycisku (dla dzieci < 18 r.ż.)
Naprawa aparatu ortodontycznego (dla dzieci < 18 r.ż.)
Naprawa aparatu z wyciskiem (dla dzieci < 18 r.ż.)
Oddanie nowego aparatu ruchomego połączone z instruktażem
właściwego postępowania (dla dzieci < 18 r.ż.)
Osadzenie zamka ortodontycznego na zębie (dla dzieci < 18 r.ż.)
Postępowanie przygotowujące do wykonania aparatu, wyciski,
ustalenie zwarcia (dla dzieci < 18 r.ż.)
Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim
zakresie (dla dzieci < 18 r.ż.)
Inne środki ortodontyczne - Retainer stały (dla dzieci < 18 r.ż.)
Korekcyjne szlifowanie zębów (dla dzieci < 18 r.ż.)
Środki dla wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do
łuku, po chirurgicznym jego odsłonięciu (dla dzieci < 18 r.ż.)
Strona 52 z 53
ZAKRES PAKIETU VIP
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
OPIS
ORTODONCJA
Środki do usunięcia szkodliwych przyzwyczajeń i dysfunkcji, również
porady i pouczenia, jeżeli są związane z praktycznymi wskazaniami
lub ćwiczeniami (każda wizyta) (dla dzieci < 18 r.ż.)
Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie
Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli
Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego (dla dzieci < 18 r.ż.)
Założenie aparatu ortodontycznego - aparat stały
(zamki metalowe, 1 łuk)
Opracowanie na piśmie, na zlecenie lub życzenie, planu leczenia
ortodontycznego, włącznie z oceną modeli i kosztów
WIZYTY DOMOWE
ŚWIADCZENIE
MEDYCZNE
Wizyta
OPIS
Domowe wizyty lekarza internisty, pediatry lub lekarza medycyny
rodzinnej.
Strona 53 z 53

ŚWIADCZENIE MEDYCZNE

Transkrypt

Podobne dokumenty

Pobierz informacje o produkcie - Bossard e-Shop

Ultrasone HFI 450

Wyróżnienie w konkursie "Lato zamknięte w słoiku"

KARTA 30

Udział w konkursie "Lato zamknięte w słoiku"

FORMULARZ ZGŁOSZENIA KOPII DOKUMENTACJI

EXPRESS KURS KWIECIEŃ 2016

Przeciwwskazania do masażu: • wszelkie ostre stany zapalne, stany