Załącznik nr 2 - Szkola Podstawowa nr 1 w Trzemesznie

Nr wniosku ……/2015
załącznik nr 2
Wniosek o przyjęcie dziecka
do pierwszej klasy Szkoły Podstawowej nr 1 im. Jana Kilińskiego w Trzemesznie
na rok szkolny 2015/2016
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Miejscowość
Ulica
WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców
(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)
Lp.
Szkoła Podstawowa
Adres szkoły
1. pierwszego wyboru
2. drugiego wyboru
3. trzeciego wyboru
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię
Drugie imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Miejscowość
ulica
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon domowy/komórka
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię
Drugie imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Miejscowość
Ulica
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon domowy/komórka
Adres e-mail
.
KRYTERIA PRZYJĘĆ do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 1 w Trzemesznie
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)
1.
Kryteria wynikające ze statutu szkoły/ustalane przez gminę lub dyrektora w uzgodnieniu z
organem prowadzącym
Posiadanie rodzeństwa w tutejszej szkole lub rodzeństwa, które jest absolwentem tej
szkoły.
2.
Uczęszczanie dziecka do oddziału przedszkolnego w tej szkole- kontynuacja nauki.
3.
Zamieszkiwanie dziadków dziecka lub rodzeństwa jednego z rodziców w obwodzie
szkoły.
4.
Przynajmniej eden z rodziców dziecka jest absolwentem tej szkoły.
5.
Szkoła jest położona blisko miejsca pracy przynajmniej jednego z rodziców.
Uwagi:
Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie
kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku.
W przypadku nie przedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów
potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.
Do wypełnionej karty proszę dołączyć:
opinię lub orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej,
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności dziecka lub o stopniu niepełnosprawności, dokument poświadczający objęcie dziecka
pieczą zastępczą zgodnie z ustawą o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, dodatkowe dołączone do
deklaracji informacje o dziecku (art. stan zdrowia, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia
lekarskie, art.)
Oświadczam, że:
a)
b)
c)
d)
wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
niezwłocznie
powiadomię
dyrektora
szkoły
o
zmianie
danych
zawartych
w zgłoszeniu,
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z
rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami),
wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy
ogłoszeń w szkole na liście dzieci przyjętych .
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
Data i podpis matki lub opiekunki prawnej
prawnego
…………………………………………….
Data i podpis ojca lub opiekuna
……………………………………………
Przyjęcie zgłoszenia przez dyrektora szkoły
Data
……………………
Podpis dyrektora
………………………………….