Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o

....................................................
(nazwisko i imię, pesel)
....................................................
(
adres zamieszkania)
....................................................
(nr telefonu)
OŚWIADCZENIE DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRAWO DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH
Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 992 z późn. zm.), w przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania dochodu lub
innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych osoba pobierająca świadczenia jest
obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne.
Art. 233 § 1 k.k. kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U.
z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że poniższe oświadczenia są
zgodne z prawdą.
.....................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
I. Informacje ogólne.
W tutejszym organie wniosek składam:
pierwszy raz / po raz kolejny*
II. Oświadczenie dotyczące zmiany sytuacji dochodowej.
Oświadczam, że:
Sytuacja dochodowa w mojej rodzinie: nie uległa zmianie / uległa zmianie*, w stosunku do załączonego
zaświadczenia z Urzędu Skarbowego lub oświadczenia o dochodach za rok poprzedzający okres zasiłkowy, ponieważ:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
III. Oświadczenie dotyczące dochodów uzyskanych za granicą.
Oświadczam, że:
1. żaden z rodziców nie pracuje za granicą*
2. jeden z rodziców pracuje za granicą*…………………………………………………………………………………………….
3. w razie podjęcia zatrudnienia poza granicami kraju zobowiązuję się powiadomić o zaistniałym fakcie tutejszy organ
wypłacający świadczenia rodzinne
.....................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
*niepotrzebne skreślić
IV. Oświadczenie dotyczące zaświadczenia ze szkoły (dotyczy dzieci uczęszczających do szkół
ponadgimnazjalnych).
Zostałam(em) pouczona(y), iż w przypadku niedostarczenia zaświadczenia ze szkoły na rok szkolny 2012/2013
do dnia 10 września 2012 r., wypłata świadczeń rodzinnych uzależnionych od kontynuacji nauki w szkole przez
dziecko za miesiąc wrzesień 2012r. i październik 2012r. zostanie wstrzymana.
.....................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie
VI. Forma płatności świadczeń rodzinnych w nowym okresie zasiłkowym.
1. Nazwa banku……………………………………………………………………………………………………………
2. Numer konta bankowego……………………………………………………………………………………………….
VII. Braki formalne w dniu składania wniosku. (WYPEŁNIA ORGAN REALIZUJĄCY ŚWIADCZENIA RODZINNE)
W związku ze złożonym w dniu ................... wnioskiem o ustalenie prawa do:
- zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego*
- zasiłku pielęgnacyjnego*
- świadczenia pielęgnacyjnego*
Po wstępnej weryfikacji wniosku stwierdzam uchybienia formalne i wzywam Panią/Pana
........................................................................................, w terminie ……….. dni do uzupełnienia wniosku o niżej
wymienione dokumenty:
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 24a ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2006 Nr 139, poz. 992 z
późn. zm. ) nieuzupełnienie braków dokumentacji wyżej wymienionego wniosku we wskazanym terminie skutkuje
pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.
.......................................................
(data i podpis osoby składającej wniosek
…....................................................
(podpis i pieczątka imienna osoby przyjmującej)
*niepotrzebne skreślić