Oświadczenie dla laureata nagrody I stopnia - SuperLoteria - T

..........................................................
imię i nazwisko
..........................................................
Adres do doręczenia nagrody:
Ulica, numer domu i mieszkania
..........................................................
kod i miejscowość
………………………………………….
Numer telefonu z którego dokonano
zgłoszenia do Loterii
………………………………………………
numer PESEL (w przypadku braku PESEL należy
wskazać obywatelstwo i datę urodzenia)
………………………………………………
rodzaj i numer dowodu
potwierdzającego tożsamość,
Oświadczenie dla laureata nagrody I stopnia
Niniejszym oświadczam, iż ani ja, ani członkowie mojej najbliższej rodziny (małżonek,
dzieci,
rodzice,
rodzeństwo,
przysposobieni
oraz
przysposabiający)
nie
jesteśmy
pracownikami i przedstawicielami DIGITAL ALEA Sp. z o.o. oraz T-MOBILE POLSKA S.A.
..............................................................
czytelny podpis laureata