Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. „Internet w

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. „Internet w

 Regulaminrekrutacjiiuczestnictwawprojekciept.
„Internetwnaszejgminie‐przeciwdziałaniewykluczeniucyfrowemu
mieszkańcówGminyPrzodkowo”
IPostanowieniaogólne
§1
NiniejszyRegulaminokreślawarunkiuczestnictwaiprocesrekrutacjidoprojektupt.„Internetw
naszej gminie ‐ przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Przodkowo”
finansowanegoześrodkówEuropejskiegoFunduszuRozwojuRegionalnegowramachProgramu
Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka na lata 2007‐2013, oś priorytetowa 8. „Społeczeństwo
informacyjne – zwiększanie innowacyjności gospodarki”, działania 8.3 „Przeciwdziałanie
wykluczeniucyfrowemu–eInclusion”.
§2
IlekroćwRegulaminiejestmowao:
1. Projekcie – należy przez to rozumieć projekt pt. „Internet w naszej gminie ‐
przeciwdziałaniewykluczeniucyfrowemumieszkańcówGminyPrzodkowo”
2. Realizatorzeprojektu–należyprzeztorozumiećGminęPrzodkowo
3. Jednostcerealizującejprojekt–należyprzeztorozumiećUrządGminyPrzodkowo
4. Ubiegającym się – należy przez to rozumieć osobę, która zadeklarowała chęć udziału
w Projekcie poprzez złożenie odpowiedniego formularza zgłoszeniowego, jednak nie
zostałajeszczezakwalifikowanadoudziałuwnim
5. Uczestniku projektu/beneficjencie ostatecznym – należy przez to rozumieć osobę
zakwalifikowaną do uczestnictwa w Projekcie, korzystającą ze wsparcia oferowanego
wramachProjektu
§3
1. Celem głównym projektu jest przeciwdziałanie zjawisku wykluczenia cyfrowego
mieszkańców Gminy Przodkowo. Cel ten będzie realizowany poprzez zapewnienie
sprzętu komputerowego oraz dostępu do internetu określonej grupie 30 gospodarstw
domowych przez okres realizacji projektu, tj. 21 miesięcy oraz bezpośrednio po jego
zakończeniuprzezokres5lat–zgodniezwytycznymidotyczącymitrwałościprojektu.
2. Projektbędzieobejmowałnastępującetypydziałań:
1) PrzygotowanierealizacjiProjektu
2) RekrutacjaiszkoleniaostatecznychodbiorcówProjektu
3) Dostarczenieiinstalacjasprzętuteleinformatycznego
4) Zapewnieniedostępudointernetubeneficjentomostatecznym
5) FunkcjonowanieinadzórnadrealizacjącelówProjektu
6) ZarządzanieProjektem
7) EwaluacjaProjektuidziałaniamającenaceluzapewnieniejegotrwałości.
3. Biuro Projektu mieści się w budynku jednostki realizującej projekt – Urząd Gminy
Przodkowo,ul.Kartuska21,83‐304Przodkowo.
Strona|1
4. UdziałwProjekciejestbezpłatny.
IIWarunkiuczestnictwawProjekcie
§4
1. Uczestnikamiprojektumogązostać:
1) Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające
dootrzymaniawsparciawramachsystemupomocyspołecznejnapodstawieart.8
ust.1ustawyzdnia12marca2004rokuopomocyspołecznej[tekstjednolity:Dz.U.
z2013r.poz.182zpóźn.zm.],tj.:
a) osoby samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 542 zł
(kryteriumdochodoweosobysamotniegospodarującej),
b) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł
(kryteriumdochodowenaosobęwrodzinie),
c) rodzinie,którejdochódnieprzekraczasumykwotkryteriumdochodowegona
osobęwrodzinie(kryteriumdochodowerodziny).
2) Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do
otrzymaniawsparciawramachsystemuświadczeńrodzinnychnapodstawieart.5
ust.1i2ustawyzdnia28listopada2003rokuoświadczeniachrodzinnych[tekst
jednolity:Dz.U.z2006r.Nr139,poz.992zpóźn.zm.],tj.:
a) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka lub
opiekunowifaktycznemudzieckalubosobieuczącejsię,którychdochódrodziny
w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty
539,00zł,
b) wprzypadkugdyczłonkiemrodzinyjestdzieckolegitymującesięorzeczeniem
oniepełnosprawnościluborzeczeniemoumiarkowanymalboznacznymstopniu
niepełnosprawności,wymienionymwlit.a)uprawnionym,jeżelidochódrodziny
w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty
623,00zł.
3) Dzieciimłodzieżuczącasię,pochodzącazrodzinwtrudnejsytuacjimaterialnejtj.
którejprzeciętnymiesięcznydochódrozporządzalnywynosimniejniż1270,00zł
naosobęwrodzinie.
4) Osoby niepełnosprawne ze znacznym, umiarkowanym lub lekkim stopniem
niepełnosprawnościluborzeczeniemrównoważnym.
2. UczestnicyProjektu,októrychmowawpkt1musząspełniaćkryteriaformalne(pkt3),
anastępniekryteriaszczegółowe(pkt4)weryfikująceudziałwprojekcie.
3. Ustalasięnastępującekryteriaformalne:
1) MiejscezameldowanianaterenieGminyPrzodkowo,
2) Nieposiadaniekomputeraanidostępudointernetu,
3) Przynależnośćdojednejzgrupokreślonychwpkt.1niniejszegoparagrafu.
4) Złożeniewterminieod20grudnia2013rokudo20stycznia2014rokupoprawnie
wypełnionegoformularzazgłoszeniowegowrazzdeklaracjąuczestnictwawprojekcie
i pozostałymi załącznikami (zgodnie ze wzorami stanowiącymi załączniki do
niniejszegoRegulaminu).
4. Ustalasięnastępującekryteriaszczegółowewrazzprzypisanąimwagąpunktową:
1) Wprzypadkugrupyokreślonejwpkt1ppkt1)‐3):
a) jedno dziecko w wieku szkolnym (szkoła podstawowa, gimnazjum, szkoła
ponadgimnazjalna)–1pkt.
b) dwoje dzieci w wieku szkolnym (szkoła podstawowa, gimnazjum, szkoła
ponadgimnazjalna)–2pkt.
Strona|2
c) trojeiwięcejdzieciwwiekuszkolnym(szkołapodstawowa, gimnazjum, szkoła
ponadgimnazjalna)–3pkt.
2) Wprzypadkugrupyokreślonejwpkt1ppkt3):
a) średniaocenrównaiwyższaniż3.5–1pkt.
b) średniaocenrównaiwyższaniż4.0–2pkt.
c) średniaocenrównaiwyższaniż5.0–3pkt.
3) Rodzicsamotniewychowującydziecko/dzieciwdanymgospodarstwiedomowym–
2pkt.
4) Długotrwałachorobajednegozczłonkówgospodarstwadomowego–2pkt.
5) Statuszawodowyconajmniejjednegoczłonkagospodarstwadomowego:
a) osobabezrobotnalubposzukującapracy,pozostającabezpracy,zarejestrowana
wPowiatowymUrzędziePracywKartuzach–1pkt.
b) emeryt,rencista–1pkt.
6) Wprzypadkugrupyokreślonejwpkt1ppkt4)niniejszegoparagrafu:
a) gospodarstwa domowe, w których skład wchodzi dziecko niepełnosprawne z
orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z
orzeczeniemrównoważnym–3pkt.
b) osoby dorosłe z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności lub
zorzeczeniemrównoważnym–3pkt.
c) osoby dorosłe z orzeczonym umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub
zorzeczeniemrównoważnym–2pkt.
d) osoby dorosłe z orzeczonym lekkim stopniem niepełnosprawności lub
zorzeczeniemrównoważnym–1pkt.
5. Wprzypadku,gdyubiegającysięouczestnictwowprojekcieotrzymajątakąsamąliczbę
punktów,dalszaweryfikacjabędzieodbywałasięwoparciuowysokośćdochodu,gdzie
ubiegającysięosiągającymniejszydochódnajednegoczłonkagospodarstwadomowego
będziemiałpierwszeństwo.
IIIProcesrekrutacji
§5
1. Rekrutacjauczestnikówprojektuprzebiegaćbędziedwuetapowo.
1) Pierwszyetapobejmowaćbędzie:
a) powołanie Komisji Rekrutacyjnej stosownym zarządzeniem Wójta Gminy
Przodkowo,
b) przyjmowanie zgłoszeń do Projektu w terminie od 20 grudnia 2013 roku
do 20 stycznia 2014 roku do godz. 15.00, w sekretariacie Urzędu Gminy
Przodkowo,ul.Kartuska21,83‐304Przodkowo.
2) Drugietapobejmowaćbędzie:
a) Weryfikację zgłoszeń do udziału w Projekcie pod kątem spełnienia kryteriów
opisanych w §4 pkt 3 i 4 oraz kompletności i poprawności dokumentów
rekrutacyjnych,
b) Przeprowadzenie indywidualnych rozmów z potencjalnymi Uczestnikami
Projektu,
c) UtworzenielistyUczestnikówProjektuiListyRezerwowej,
d) Poinformowanie osób zakwalifikowanych do udziału w Projekcie i podpisanie
umowyuszczegóławiającejwarunkiuczestnictwawProjekcie.
2. Wwynikurekrutacjizostaniewyłonionagrupa30UczestnikówProjektu.
3. ZgłoszeniadoProjektudokonujepełnoletnimieszkaniecGminyPrzodkowodostarczając
dokumentyrekrutacyjnestanowiącezałącznikidoniniejszegoRegulaminu:
Strona|3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1) DeklaracjęuczestnictwawProjekcie(Załączniknr1doRegulaminu),
2) Formularz zgłoszeniowy wraz z kserokopią dowodu osobistego (Załącznik nr 2 do
Regulaminu),
3) Oświadczenie o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie deklaracji
uczestnictwa w projekcie oraz liczbie osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie(Załączniknr3doRegulaminu),
4) Orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu znacznym lub umiarkowanym lub
orzeczenierównoważne–dotyczytylkoniepełnosprawnych,
5) Świadectwaszkolneukończeniaszkoły,bądźpromocjidonastępnejklasyzaostatni
rokszkolnydzieciimłodzieży–jeżelidotyczy,
6) Zaświadczenie od lekarza pierwszego kontaktu odnośnie długotrwałej choroby
jednegozczłonkówgospodarstwadomowego–jeżelidotyczy,
7) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Kartuzach poświadczające fakt
zarejestrowaniadanegoczłonkagospodarstwadomowegojakoosobybezrobotnej–
jeżelidotyczy,
8) Odcinekrentylubemeryturyzostatnich3miesięcy–jeżelidotyczy.
DokumentyrekrutacyjnedopobraniasądostępnewUrzędzieGminywPrzodkowieoraz
nastronieinternetowejGminyPrzodkowowww.przodkowo.plodmomentuogłoszenia
naboru.
Zgłoszenianależydokonywaćosobiścielubpocztątradycyjnąwterminieod20grudnia
2013rokudo20stycznia2014rokugodz.15.00.Miejsceskładaniawniosków:
UrządGminyPrzodkowo
Ul.Kartuska21
83‐304Przodkowo
Sekretariat
Niekompletnedokumentyrekrutacyjneniebędąrozpatrywane.
Dodatkowoutworzonazostanielistarezerwowa,wprzypadkurezygnacjilubwykluczenia
zuczestnictwawProjekcie,wolnemiejscezajmiepierwszaosobazlistyrezerwowej.
OzakwalifikowaniubądźniezakwalifikowaniudoudziałuwProjekcieuczestnikbędzie
poinformowanypisemnielubtelefonicznie.
W przypadku, kiedy ilość zgłoszeń do Projektu, spełniających warunki uczestnictwa
określonew§4,przekroczy30,Komisjabędziebraćpoduwagękryteriumdochodunetto
wprzeliczeniunajednegoczłonkarodziny.
IVPrawaiobowiązkiUczestnikaProjektu
§6
1. Uczestnik zobowiązany jest do korzystania z otrzymanego sprzętu zgodnie z jego
przeznaczeniem.
2. Uczestnik zobowiązuje się do dbania i utrzymania otrzymanego sprzętu
wnależytymstanietechnicznym.
3. Wybrane w toku rekrutacji osoby do udziału w projekcie będą kontrolowane
w kolejnych latach podczas wizyt serwisowych pod kątem prawidłowego
wykorzystaniasprzętu.
4. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowego wykorzystania sprzętu zostanie on
odebrany i przekazany do innego gospodarstwa domowego wybranego z listy
rezerwowej.
5. Uczestnikwprzypadkuzakończeniaudziałuwprojekcie(zeswojejwiny)zobowiązuje
siędozwrotuotrzymanegosprzętuwstanieniegorszymponadzużyciewynikające
zprawidłowejeksploatacji.
Strona|4
6. Szczegóły dotyczące praw i obowiązków Uczestnika Projektu określone zostaną
wumowieużyczenia.
VZasadyrezygnacji,zakończenialubwykluczeniazuczestnictwawProjekcie
§7
1. Rezygnacja z uczestnictwa w Projekcie w trakcie jego trwania jest możliwa tylko
w przypadku wystąpienia ważnych okoliczności, które uniemożliwiają dalszy udział
UczestnikawProjekcie.
2. Rezygnacja z udziału w Projekcie powinna mieć formę pisemnego oświadczenia
izawieraćpowódrezygnacji.
3. Uczestnik Projektu kończy w nim udział w przypadku, gdy w czasie jego trwania
przestaniespełniaćwarunkiokreślonew§4pkt1.Wsytuacjizaistnieniatakichzmian
Uczestnik Projektu jest zobowiązany niezwłocznie powiadomić o nich personel
Projektuwformiepisemnegooświadczenia.
4. Uczestnik Projektu zostanie z niego wykluczony w przypadku stwierdzenia
nieprzestrzeganiazobowiązańokreślonychwDeklaracjiUczestnictwawProjekcielub
umowieuszczegóławiającejwarunkiuczestnictwawProjekcie.
5. Wprzypadkurezygnacji,zakończenialubwykluczeniaUczestnikProjektuzobowiązuje
siędozwrotuotrzymanegosprzętuwstanieniegorszymponadzużyciewynikające
zjegoprawidłowejeksploatacji.
6. W przypadku rezygnacji, zakończenia uczestnictwa lub wykluczenia Uczestnika
Projektu z udziału w Projekcie w jego miejsce wchodzi kolejna osoba z listy
rezerwowej.
VIPostanowieniakońcowe
§8
1.
2.
3.
4.
RegulaminobowiązujeoddniapodpisaniawcałymokresierealizacjiProjektu.
GminaPrzodkowozastrzegasobieprawodozmianyRegulaminuwkażdymczasie.
Wszelkiezmianywymagająformypisemnej.
Od decyzji odmawiającej zakwalifikowania do udziału w Projekcie nie przysługuje
odwołanie.
5. Szczegóły dotyczące praw i obowiązków Uczestnika Projektu zostaną określone
wodrębnejumowie.
6. Rozstrzyganie w sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie należy do
WójtaGminyPrzodkowo.
7. DecyzjaWójtaGminyPrzodkowojestostateczna.
Strona|5
Załączniknr1doRegulaminu
DEKLARACJAUCZESTNICTWAWPROJEKCIEPT.
„Internetwnaszejgminie‐przeciwdziałaniewykluczeniucyfrowemumieszkańców
GminyPrzodkowo”
Imięinazwisko:………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie pt. „Internet w naszej gminie ‐
przeciwdziałaniewykluczeniucyfrowemumieszkańcówGminyPrzodkowo”realizowanymprzez
GminęPrzodkowo,finansowanymześrodkówEuropejskiegoFunduszuRozwojuRegionalnegow
ramach osi priorytetowej 8. „Społeczeństwo informacyjne – zwiększenie innowacyjności
gospodarki”, działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion” Programu
OperacyjnegoInnowacyjnaGospodarkanalata2007‐2013.
Jednocześniezobowiązujęsiędo:
1. Nieodpłatnego przyjęcia użytkowania i korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu
komputerowegowrazzoprogramowaniemidostępemdointernetuprzezokresrealizacji
Projektu,tj.21miesięcyoraz5latpozakończeniurealizacjiprojektu.
2. Niezbywaniaotrzymanegosprzętunarzeczosóbtrzecich.
3. Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora projektu w celu jego serwisowania i
modernizacjiorazprzeprowadzeniakontroli.
4. Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera
ikorzystaniazinternetu.
5. Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami działania 8.3 Programu
OperacyjnegoInnowacyjnaGospodarka.
……………………………… ………………………………
/miejscowość,data/
/podpis/
Uwaga! Złożenie deklaracji udziału w Projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału,
aszczegółowewarunkiuczestnictwawProjekciezostanąokreślonewodrębnejumowie.
Strona | 1 Załączniknr2doRegulaminu
FORMULARZZGŁOSZENIOWYDOPROJEKTUPT.
„Internetwnaszejgminie‐przeciwdziałaniewykluczeniucyfrowemumieszkańców
GminyPrzodkowo”
1. KategoriaWnioskodawcy(proszęzaznaczyćodpowiedniepole):
Gospodarstwodomowespełniającekryteriumdochodoweupoważniającedootrzymania
wsparciawramachsystemupomocyspołecznejnapodstawieart.8ust.1ustawyzdnia12
marca2004rokuopomocyspołecznej[tekstjednolity:Dz.U.z2013r.poz.182zpóźn.
zm.],tj.:
a) osoby samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 542 zł
(kryteriumdochodoweosobysamotniegospodarującej),
b) osobiewrodzinie,wktórejdochódnaosobęnieprzekraczakwoty456zł(kryterium
dochodowenaosobęwrodzinie),
c) rodzinie,którejdochódnieprzekraczasumykwotkryteriumdochodowegonaosobę
wrodzinie(kryteriumdochodowerodziny).
Gospodarstwodomowespełniającekryteriumdochodoweupoważniającedootrzymania
wsparciawramachsystemuświadczeńrodzinnychnapodstawieart.5ust.1i2ustawy
zdnia28listopada2003roku[tekstjednolity:Dz.U.z2006r.Nr139,poz.992zpóźn.zm.],
tj.:
a) rodzicom,jednemuzrodzicówalboopiekunowiprawnemudzieckalubopiekunowi
faktycznemudzieckalubosobieuczącejsię,którychdochódrodzinywprzeliczeniu
na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty
539,00zł,
b) w przypadku gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem
o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu
niepełnosprawności,wymienionymwlit.a)uprawnionym,jeżelidochódrodzinyw
przeliczeniunaosobęalbodochódosobyuczącejsięnieprzekraczakwoty623,00zł.
Dzieci i młodzież ucząca się, pochodząca z rodzin w trudnej sytuacji materialnej
uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, tj. której przeciętny miesięczny
dochódrozporządzalnywynosimniejniż1270,00złnaosobęwrodzinie.
Osoby niepełnosprawne ze znacznym, umiarkowanym lub lekkim stopniem
niepełnosprawnościluborzeczeniemrównoważnym.
2. DaneWnioskodawcy(proszęwypełnićtabelę):
Imięinazwisko:
Dataurodzenia:
PESEL:
Seriainrdokumentu
tożsamości:
Miejsceurodzenia:
Płeć:
KM
Strona | 1 Rodzajzameldowania:
ADRESZAMELDOWANIA
stałe czasowe
Ulica:
Miejscowość:
Nrdomu/mieszkania:
Kodpocztowy:
ADRESZAMIESZKANIA
Ulica:
Miejscowość:
Nrdomu/mieszkania:
Kodpocztowy:
DANEKONTAKTOWE
Telefonstacjonarny:
Adrese‐mail:
Telefonkomórkowy:
KRÓTKIEUZASADNIENIEUDZIAŁUWPROJEKCIE
OŚWIADCZENIA
1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. Kodeks karny [Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.] oświadczam, że wszystkie dane
zawartewFormularzuZgłoszeniowymsązgodnezprawdą.
2. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera posiadającego
dostępdoInternetu.
3. Oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe jest/nie jest1 uprawnione do korzystania
zsystemuświadczeńrodzinnych.
4. Oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe jest/nie jest1 uprawnione do korzystania
zsystemuświadczeńpomocyspołecznej.
5. Oświadczam,iżzapoznałem(‐am)sięzRegulaminemrekrutacjiiuczestnictwawprojekciept.
„Internet w naszej gminie ‐ przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców
GminyPrzodkowo”,akceptujęjegopostanowieniaizobowiązujęsiędojegoprzestrzegania.
6. Oświadczam, że zostałem(‐am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest finansowany
ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach
ProgramuOperacyjnegoInnowacyjnaGospodarkanalata2007‐2013.
7. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń
niezbędnychdoprawidłowejrealizacjiprojektu.
8. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza
ZgłoszeniowegoniejestjednoznacznezprzyjęciemmniedoProjektu.
1
Niepotrzebne skreślić Strona | 2 9. Przyjmujędowiadomości,żedecyzjaKomisjiRekrutacyjnejjestostatecznainiesłużyodniej
odwołanie.
10. ZgodniezUstawąoochroniedanychosobowychzdnia29.08.1997r.[Dz.U.nr133poz.883
zpóźn.zm.]wyrażamzgodęnaprzetwarzaniemoichdanychosobowychdlapotrzebprocesu
rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu pt. „Internet w
naszej gminie ‐ przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy
Przodkowo”, realizowanego przez Gminę Przodkowo w ramach Programu Operacyjnego
Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(‐am) poinformowany(‐a) o prawie dostępu do
przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do
żądaniaichzmian,uzupełnieniaiusunięcia.
……………………………… ………………………………
/miejscowość,data/
/podpis/
Uwaga!Doformularzazgłoszeniowegonależydołączyćkserokopiędowoduosobistego.
Strona | 3 Załączniknr3doRegulaminu
OŚWIADCZENIEOWYSOKOŚCIDOCHODÓW
Ja,niżejpodpisany(‐a)……………………………………………………………………………………………………………,
/Imięinazwisko/
zamieszkały(‐a)………………………………………………………………………………………………………………………,
/miejscowość,kodpocztowy,ulica,nrdomu,nrmieszkania/
legitymujący(‐a)siędowodemosobistym………………………………………………………………………………,
/seriainumer/
niniejszymoświadczam,żemojarodzinaskładasięzniżejwymienionychosób,pozostającychwe
wspólnymgospodarstwiedomowym:
Lp.
Imięinazwisko
Stopień
pokrewieństwa
PESEL
Miejscepracy/nauki
Średnimiesięczny
dochódnetto
1.
Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
Jednocześnieoświadczam,żewysokośćśredniegomiesięcznegodochodunettowprzeliczeniuna
jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym –
wyliczonazaostatnimiesiącpoprzedzającyzłożenieformularzazgłoszeniowegotj.…………………..
……………………….r.
wynosi………………………………………….……………………………
zł
(słownie:
…………………………………………………………………………………………………………………………….…….złotych).
Świadomy(‐a)odpowiedzialnościkarnejprzewidzianejwart.233ustawyzdnia6czerwca1997
r. kodeks karny [Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.] potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwośćdanychzamieszczonychwniniejszymoświadczeniu.
……………………………… /miejscowość,data/
………………………………
/podpis/
Strona | 1 INFORMACJA
Sposóbwyliczeniaprzeciętnegodochodunetto:
łącznydochódnetto
przeciętnymiesięcznydochódnetto=
liczbaosóbwgospodarstwiedomowym
1. Zgodniezart.8ustawyzdnia12marca2004r.opomocyspołecznej[tekstjednolity:Dz.U.
z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.] prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
przysługuje:
1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 542 zł
[kryteriumdochodoweosobysamotniegospodarującej],
2) osobie w rodzinie, której dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł [kryterium
dochodowenaosobęwrodzinie],
3) rodzinie,którejdochódnieprzekraczasumykwotkryteriumdochodowegonaosobę
wrodzinie[kryteriumdochodowerodziny].
2. Zgodniezart.4ust.2iart.5ust.1i2ustawyzdnia28listopada2003r.oświadczeniach
rodzinnych[tekstjednolity:Dz.U.z2006r.Nr139,poz.992zpóźn.zm.]zasiłekrodzinny
przysługuje:
1) rodzicom,jednemuzrodzicówalboopiekunowiprawnemudziecka,
2) opiekunowifaktycznemudziecka,
3) osobieuczącejsię,
jeżeli:
a) dochód rodziny w przeliczeniu na osobę, albo dochód osoby uczącej się nie
przekraczakwoty539zł,
b) w przypadku, gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem
oniepełnosprawnościluborzeczeniemoumiarkowanymalbooznacznymstopniu
niepełnosprawności,adochódrodzinywprzeliczeniunaosobęalbodochódosoby
uczącejsięnieprzekraczakwoty623zł.
3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego
złożenie formularza zgłoszeniowego lub w przypadku utraty przychodu z miesiąca,
w którym formularz zgłoszeniowy został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich
uzyskania,pomniejszonąo:
1) miesięczneobciążeniepodatkiemdochodowymodosóbfizycznych,
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym
ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne
określonewodrębnychprzepisach,
3) kwotębieżącychalimentówświadczonychnarzeczinnychosób.
Do dochodu nie wlicza się jednorazowego świadczenia socjalnego oraz wartości
świadczeńwnaturze.
4. Ubiegający się o uczestnictwo w projekcie jest zobowiązany dostarczyć dowody
potwierdzającewysokośćuzyskiwanychdochodów,np.:
1) zaświadczenieozarobkachnetto,
2) odcinekodrentylubemerytury(wydrukelektronicznyzbanku),
3) zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy podatku
rolnego,
Strona | 2 4) zaświadczeniezUrzęduPracyowysokościzasiłkunetto,
5) oświadczenieopracydorywczej,
6) decyzja lub zaświadczenie z GOPS o pobieraniu świadczeń rodzinnych
ipielęgnacyjnych.
5. Dokumenty rekrutacyjne wraz z niezbędnymi załącznikami należy złożyć w
sekretariacieUrzęduGminyPrzodkowo,ul.Kartuska21,83‐304Przodkowo
Strona | 3 Załączniknr4doRegulaminu
WZÓRUMOWYUŻYCZENIA
UMOWAUŻYCZENIANR…
wzwiązkuzprojektempt.„Internetwnaszejgminie‐przeciwdziałaniewykluczeniu
cyfrowemumieszkańcówGminyPrzodkowo”
Zawartawdniu………………………..pomiędzy:
GminąPrzodkowozsiedzibąprzyul.Kartuskiej21,83‐304Przodkowo,
reprezentowanymprzezWójtaGminyPrzodkowo–AndrzejaWyrzykowskiego,
zwanymdalejUżyczającym,
a
Panią/Panem……………………………………………………………………………………………………………………,
zamieszkałą/‐ym……………………………………………………………………………………………………………….,
PESEL………………………………………………………………………………………………………………………………,
nriseriadowoduosobistego…………………………………………………………………………………………….,
zwaną/‐ymdalejBiorącym.
IPRZEDMIOTUMOWY
§1
1. Przedmiotemumowyjestsprzętkomputerowywrazzoprogramowaniemidostępem
do internetu, finansowane z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, 8. Oś
Priorytetowa „Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności
gospodarki”, działanie 8.3 „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion”
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka na lata 2007 – 2013 w ramach
projektu pt. „Internet w naszej gminie ‐ przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu
mieszkańcówGminyPrzodkowo”.
2. UżyczającyzobowiązujesięprzekazaćBiorącemuwbezpłatneużywanieprzedmiot
umowy,aBiorącywyrażanatozgodę.
3. Umowazostajezawartanaokresod…do…(tj.dodniazakończeniaprojektuorazpo
tymokresieprzez5lattrwałościprojektu).
4. Wydanieprzedmiotuużyczenianastąpiniezwłoczniepopodpisaniuniniejszejumowy
izostaniepotwierdzoneprotokołempodpisanymprzezobiestrony.
§2
1. Łącznawartośćpoczątkowaużyczonegosprzętukomputerowegoioprogramowania
wynosi:…………………..zł(słownie:…………………………………………………………………………).
Strona | 1 2. Sprzęt będący przedmiotem użyczenia jest kompletny i sprawny, nie posiada
uszkodzeńibraków.
3. Biorący oświadcza, że nie wnosi zastrzeżeń, co do wyglądu, stanu technicznego
ijakościsprzętu.
IIPRAWAIOBOWIĄZKIBIORĄCEGO
§3
1. Biorący zobowiązuje się używać przedmiot umowy w sposób odpowiadający jego
przeznaczeniuiwłaściwościom,zgodniezobowiązującymiprzepisamiprawa,atakże
zgodniezniniejsząumową.
2. Biorącyprzyjmujenasiebiepełnąodpowiedzialnośćpowstałąwwynikudziałalności
sprzecznejzprzepisamiprawa.
3. Biorącyzobowiązujesiędoniezbywaniaotrzymanegosprzętunarzeczosóbtrzecich,
awprzypadkujegozbyciawyrażazgodęnadochodzenieprzezUżyczającegozwrotu
kosztówzakupunowegosprzętu,wpełnejwysokościokreślonejw§2ust.1niniejszej
umowy.
4. Biorący zobowiązuje się do natychmiastowego powiadamiania Użyczającego
ookolicznościachmającychwpływnautratękwalifikowalnościdoudziałuwProjekcie
poprzezniespełnieniekryteriumobowiązkowego,jakimjestzameldowanienaterenie
GminyPrzodkowo.
5. Biorący zobowiązuje się do współpracy ze wszystkimi osobami zaangażowanymi
wrealizacjęprojektu.
6. Biorącyzobowiązujesiętakżedo:
1) udostępniania sprzętu na żądanie Użyczającego w celu jego serwisowania
i modernizacji oraz udziału w działaniach kontrolnych przeprowadzanych przez
Użyczającego,
2) przestrzeganialegalnościoprogramowania,
3) dochowania należytej staranności w użytkowaniu powierzonego sprzętu,
a w przypadku jego uszkodzenia lub zniszczenia wyraża zgodę na dochodzenie
przez Użyczającego zwrotu kosztów koniecznych napraw lub zakupu nowego
sprzętuwpełnejwysokościokreślonejw§2ust.1niniejszejumowy,
4) ponoszeniakosztówenergiielektrycznejkoniecznejdopracyprzedmiotuumowy.
7. Biorący zobowiązuje się do uczestnictwa w szkoleniach związanych z nabyciem
umiejętnościobsługikomputeraikorzystaniazinternetuwzakresiewskazanymprzez
Użyczającego.
8. Biorącyzobowiązujesiędoprzestrzeganiaustawyzdnia 4 lutego1994 r.oprawie
autorskim i prawach pokrewnych [tekst jednolity: Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631
zpóźn.zm.].
9. Wszelkie konsekwencje wynikające z łamania ustawy, o której mowa w § 3 ust. 8
ponosiBiorący.
10. Biorącyniemożesamodzielnie:
Strona | 2 1) konserwować,modyfikować,naprawiaćpowierzonegosprzętu,
2) rozkręcać,demontować,wymieniaćanimodyfikowaćprogramowokomputera,
3) integrowaćwoprogramowanieużytkowe,antywirusowe,Firewall,
4) dokonywać programowej modyfikacji ustawień komputera, reinstalować
środowiskawjakimpracujekomputer.
IIIPRAWAIOBOWIĄZKIUŻYCZAJĄCEGO
§4
1. Użyczający zobowiązuje się do przekazania w bezpłatne użytkowanie sprzętu
komputerowegowrazzniezbędnymoprogramowaniemorazdostępemdointernetu
naokresrealizacjiProjektu,tj.21miesięcyoraznaokrestrwałościProjektu,tj.5latpo
zakończeniuProjektu.
2. Użyczający zobowiązuje się do zapewnienia opieki serwisowej sprzętu
komputerowegoioprogramowanianaczasrealizacjiprojektu.
3. Użyczającymożeżądaćnatychmiastowegozwrotuprzedmiotuwsytuacji,gdy:
1) Biorący używa przedmiot
przeznaczeniemiumową,
użyczenia
sprzecznie
z
właściwościami,
2) Biorącyprzekażeprzedmiotużyczeniaosobietrzeciejdoużywania,
3) Biorącyzmienimiejscezamieszkaniailokalizację(adres)sprzętukomputerowego
bezuprzedniegopowiadomieniaUżyczającegolubcałkowiciepozaobszarGminy
Przodkowo,
4) BiorącyrażąconaruszapostanowieniaRegulaminulubniniejszejumowy.
IVPOSTANOWIENIAKOŃCOWE
§5
1. Wszelkiezmianyumowymogąnastąpićjedyniezazgodąobustronwformiepisemnej
podrygoremnieważności.
2. Wsprawachnieuregulowanychniniejsząumowązastosowaniemająprzepisykodeksu
cywilnego.
3. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jednym dla
UżyczającegoijednymdlaBiorącego.
……………………………… ………………………………
/podpisBiorącego/
/podpisUżyczającego/
Strona | 3 Załączniknr5doRegulaminu
WZÓRPROTOKOŁUODBIORUPRZEDMIOTUUMOWY
PROTOKÓŁODBIORUNR…
Dotyczyprojektupt. „Internetwnaszejgminie‐przeciwdziałaniewykluczeniucyfrowemu
mieszkańcówGminyPrzodkowo”
Użyczający:
GminaPrzodkowo
Ul.Kartuska21
83‐304Przodkowo
NIP:589‐10‐05‐383
REGON: 191674948
Biorący:
Pani/Pan…………………………………………………………...
zamieszkała/‐y………………………………………………….
PESEL……………………………………………………….……….
nriseriadowoduosobistego……………………………...
W dniu …. .… ……. r. dokonano odbioru sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem
zgodnegozumowąużyczenianr…zdnia…..………r.
1. NapodstawieniniejszegoprotokołuBiorącyprzyjąłwbezpłatneużytkowanie:
Nazwa
sprzętu/oprogramowania
Nr
Wartośćnetto
wPLN
VAT
23%
Wartość
bruttowPLN
Uwagi
izastrzeżenia
stron
1
2
3
4
5
Razem:
Strona | 1 2. Sprzętioprogramowanieujętepowyżejzostałyprzekazanezgodniezumową.
3. Wdniudostawysprzętzostałzamontowanyorazuruchomionywmiejscuzamieszkania
Biorącego,ajegosprawnośćniebudzizastrzeżeń.
4. Wartość sprzętu wraz z oprogramowaniem na dzień sporządzenia protokołu określa
zestawieniewartościpodanewpkt.1.Jesttowartośćspójnazkwotąwskazanąw§2ust.
1umowyużyczenia.
5. Protokółprzygotowanoipodpisanowdwóchegzemplarzachpojednejdlakażdejzestron.
Natymprotokółzakończonoipodpisano.
Dnia….….…….r.
Użyczający
Biorący
……………..……………
……………..……………
/podpis/
/podpis/
Strona | 2