Doktorancka Komisja Stypendialna Akademii Muzycznej im. Karola

Załącznik nr 1 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń
pomocy materialnej dla doktorantów (studia III stopnia) Akademii Muzycznej im. Karola
Szymanowskiego w Katowicach
........................................................................
Katowice, dnia ............................
Nazwisko i imię
.............................
.............................
Numer albumu
Rok studiów
Data wpływu………………….…..……..
WYDZIAŁ…………………………………………..
Numer rejestru……………………………
w zakresie……………………………..
Osoba przyjmująca wniosek……………..
Forma studiów
q
q
Poziom kształcenia:
stacjonarne
niestacjonarne
studia doktoranckie (III stopnia)
Doktorancka Komisja Stypendialna
Akademii Muzycznej im. Karola Szymanowskiego w Katowicach
Wniosek o przyznanie stypendium w semestrze……. roku akademickiego 20….. / 20…..
 socjalnego
 socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub w
innym obiekcie niż dom studencki (należy dołączyć załącznik 1d)
Dane członków rodziny:
tj. doktoranta, małżonka doktoranta, a także będących na utrzymaniu doktoranta lub jego małżonka dzieci
niepełnoletnich, dzieci pobierających naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia oraz
dzieci niepełnosprawnych bez względu na wiek, rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych studenta i będących na ich utrzymaniu
dzieci niepełnoletnich, dzieci pobierających naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich
ukończenia oraz dzieci niepełnosprawnych bez względu na wiek.
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym.
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
1.
Stopień
pokrewieństwa
Źródło dochodu
Rodzaj szkoły
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
Adres stałego miejsca zamieszkania doktoranta:
..................................
............................................
Kod pocztowy
Miejscowość
........................................................ .........................
PESEL
...........................................................
Ulica
…............................................
Telefon kontaktowy
.
Adres do korespondencji:
..................................
............................................
Kod pocztowy
Miejscowość
UWAGA!!!
...........................................................
.
Ulica
Doktoranci, którzy składają wniosek po raz pierwszy lub zmienią numer rachunku bankowego,
zobowiązani są do podania aktualnego numeru rachunku bankowego na załączniku nr 5.
WYPEŁNIA DOKTORANT
Dochody członków rodziny uzyskane w roku kalendarzowym ..........................................
Dochody netto (w zł)*
Lp.
Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)
opodatkowane na
zasadach określonych
w art.27,30b,30c,30e i
30f ustawy z dnia 26
lipca 1991r.o podatku
dochodowym od osób
fizycznych
opodatkowane
zryczałtowanym podatkiem
dochodowym
(inne)
niepodlegające
opodatkowaniu
Ogółem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem
Miesięczny dochód netto na 1 osobę w rodzinie wynosi ......................... zł ............ gr
słownie:
.....................................................................................................................................................................................
* wpisać dochód po odliczeniu: podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz składek na ubezpieczenia zdrowotne.
Dochód utracony z roku kalendarzowego poprzedzającego rok akademicki wyniósł ……………… zł .....…… gr
miesięcznie.
NIE DOTYCZY
□
Imię i nazwisko osoby, która utraciła dochód……………………………………………………….
Przyczyna utraty dochodu*…………………………………………………………………………..
(należy dostarczyć dokument potwierdzający przyczynę utraty)
Kwota utraconego dochodu…………………………………………………………………………..
(należy dostarczyć dokument potwierdzający wysokość średniego miesięcznego dochodu utraconego
* należy wpisać jedną z przyczyn: ● uzyskanie prawa do urlopu wychowawczego, ● utrata prawa do zasiłku lub stypendium dla
bezrobotnych, ● utrata zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ● utraty zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, ● wyrejestrowanie
pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszenie jej wykonywania w rozumieniu art.14a ust1d ustawy z dnia 2 lipca2004r. o
swobodzie działalności gospodarczej, ● utrata zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ● utrata zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze
śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utrata świadczeń pieniężnych wypłaconych w przypadku bezskuteczności egzekucji
alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych, ● utrata świadczenia rodzicielskiego, ●utrata zasiłku
macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Świadomy(a) odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych oświadczeń ,w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie
nieprawdziwych danych - aż do wydalenia mnie z Akademii włącznie,
oświadczam, że:
1.
podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie oraz wykazane rodzaje dochodów i ich
wysokości są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym,
2.
ubiegam się o przyznanie stypendium socjalnego tylko w Akademii Muzycznej im. Karola
Szymanowskiego w Katowicach,
3.
4.
5.
6.
zostałem(am) poinformowany(a) o obowiązku zgłoszenia uzyskania lub utraty dochodu przez członków mojej rodziny,
wyrażam zgodę na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych,
do momentu złożenia wniosku pracowałam(em)/nie pracowałam(em)** na podstawie umowy o dzieło.
zapoznałem(am) się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów
(studia III stopnia) Akademii Muzycznej im. Karola Szymanowskiego
**niepotrzebne skreślić
Katowice, dnia ............................................
....................................................................
podpis doktoranta
DECYZJA DOKTORANCKIEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ
Wysokość
stypendium socjalnego
Przyznane od miesiąca
Data rozpatrzenia wniosku…………………………………………………………………………………………..
Pieczęć i podpis Przewodniczącego Doktoranckiej Komisji Stypendialnej……………………………………….