PRZYKŁAD WYPEŁNIONEGO DRUKU

N azw a o rg an u w ła ś c iw e g o p ro w a d z ą c e g o p o s tę p o w a n ie
w s p ra w ie ś w ia d c z e ń ro d z in n ych :
Załącznik nr
15
SR
A d re s :
Lll, ł C O ^ c iU ^ ^ i
AS A
R
U
K
U
«4D O DA, 0>Q.Ouslv
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOW EJ ZAPOMOGI
Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
D
CZĘŚĆ I
N
EG
O
1. DANE O SO B Y U B IE G A JĄ C E J SIĘ O U STA LEN IE PRAWA DO JED N O R A ZO W EJ ZAPOM OGI
Z TYTU ŁU URO DZENIA SIĘ D ZIECKA
Nazw isko
Im ię
Num er P E S E L*^
^
O
,
4 ,0 ,0
| 3 £
|C ,
D ata urodzenia
-
.
(
.
O b yw a te lstw o
ŁN
Stan c y w iln y
IO
o \ . o i
Miejsce zamieszkania
PE
M ie jsc o w o ść
N u m er dom u
W
Y
U lica
3
Kod po czto w y
|3 > |3 |_ |5 _ |0 |0 ]
N u m er m ieszkania
A
Telefon
BBS"-O oa
D
*) W przypadku, gdy nie nadano numeru P E S E L należy podać num er dokum entu potwierdzającego tożsam ość.
K
Imię i nazwisko
ZY
Lp.
ŁA
2. W noszę o ustalenie prawa do jednorazow ej zapom ogi z tytułu urodzenia się dziecka
na następujące dzieci:
5 °I1 VU/V
Data urodzenia
02'
PR
1
Numer PESEL*1
2
3
4
W przypadku, gdy nie nadano numeru P E S E L należy podać num er dokum entu potw ierdzającego tożsam ość.
„DruX" tel. 61 819-44-64(65), fax 898-38-45 OPS SR 215 K
ooi r
3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życja,
legitym ującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku
z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy).
Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka
pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
Stopień
pokrewieństwa
Imię i nazwisko
1
3
TĄ H ńO A SM
W N iO btoO M c
fWwpj
pco w ph
.2 0 ttp ,
6
- \\ -
R
U
K
2
Urząd Skarbowy
PESEL*1
' B o m c m sueA
—
KOKPw c
S W lh h A
U
Lp.
D
4
f
N
EG
O
5
*) W przypadku, gdy nie nadano numeru P E S E L należy podać num er dokum entu potwierdzającego tożsam ość.
4. INNE DANE
wyniosła w roku
IO
4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób
N ............... *)
i>i £
^ ^ ^ ......... z ł........ gr.
ŁN
4.2 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła / nie nastąpiła **>
utrata dochodu ***>.
PE
4.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło / nie nastąpiło **)
uzyskanie dochodu ****).
**) Niepotrzebne skreślić.
W
Y
W p is ać rok, z którego dochód stanowi podstaw ę ustalenia dochodu rodziny.
***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustaw y z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „u staw ą", oznacza utratę dochodu spow odow aną:
D
- uzyskaniem prawa do urlopu w ych ow aw czego,
- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
ŁA
- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy w ykonyw anej na podstaw ie um owy o dzieło,
- utratą zasiłku przedem erytalnego lub świadczenia przedem erytalnego, nauczycielskiego świadczenia kom pensacyjnego,
a także em erytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku
z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,
K
- w yrejestrow aniem pozarolniczej działalności gospodarczej,
ZY
- utratą zasiłku chorobow ego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku m acierzyńskiego, przysługujących po utracie
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
- utratą zasądzonych świadczeń alim entacyjnych w związku ze śm iercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń.
***♦) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustaw y oznacza uzyskanie dochodu spow odow ane:
PR
- zakończeniem urlopu w ychow aw czego,
- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z w yłączeniem pracy w ykonyw anej na podstawie um ow y o dzieło,
- uzyskaniem zasiłku przedem erytalnego lub świadczenia przedem erytalnegp, nauczycielskiego świadczenia kom pensacyjnego,
a także em erytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku
z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,
- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,
- uzyskaniem zasiłku chorobow ego, św iadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku m acierzyńskiego, przysługujących po utracie
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
e s ,0 9 . o 2 0 ' L n o w
(data,
-
2
-
^
podpis ośemy ubiegającej się)
C Z Ę Ś Ć II
1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia
się dziecka,
U
- członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granicą.
R
U
K
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka,
w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca
się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
N
EG
O
D
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych
o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń
rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.
Q>dCB.:.tlQ&AIM
ŁN
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
... U hM l ... MŁ$i.klML.POKu
JM Ag.
PE
D
.. .?[.Q WA ^
podpis osoby ubiegającej się)
IO
(data,
2)
W
Y
.................................................................................................................
3)
K
ŁA
D
4)
PR
ZY
O św iadczam , że jestem św iadom y /świadom a o d p o w ied zia ln o ści karnej za zło żen ie fałszyw ego
ośw iadczenia.
3)A(M cma TAQriOu^A 03-a^0ŻOb'(
rM
(miejscowość, data)
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
-
3
-
P o u c z e n ie
Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
R
U
K
U
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia
na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony
udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r.
o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem
w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia
rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
O
D
Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu lub opiekunowi faktycznemu
dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty kryterium dochodowego określonego
w ustawie.
N
EG
Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku
gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego - w terminie
12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18. roku
życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania.
IO
Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu
urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
PE
ŁN
Zapomoga przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży
do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a także
do osób, które przysposobiły dziecko).
Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym
przez położną. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje się odpowiednio.
W
Y
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
.... I M
D Ą bfc-OUft
ft.C M &40
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświaHeżenie)
ŁA
D
O Ś W IA D C Z E N IE D O T Y C Z Ą C E F O R M Y W Y P Ł A C A N IA Ś W IA D C Z E Ń
Należy zaznaczyć tylko jedną formę przekazywania świadczeń !!!
(niezależnie od rodzaju, świadczenia mogą być przekazywane za pom ocą tylko jed n ej formy płatności)
Adres
K
Imię i n azw isko .......................... W O W Ą )C ..................................................... ..............................................
U l
J)tU
C cA
\
f
c
h
PR
ZY
L J Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia na rachunek bankowy:
(nazwa banku, oddział)
(num er rachunku - 26 cyfr)
Oświadczam, że jestem właścicielem / w spółwłaścicielem / osobą upoważnioną*1do w/w konta bankowego
1/3 Odbiorę w punkcie kasowym / placówce banku:
N O O P S
t>. A b U O H !.£
(nazwa i adres
!S punktu kasowego / placówki banku)
niepotrzebne skreślić
__)
Q V .O f
(data
-
4
-
, ' «
Ż
D
"1 f t lY
podpis oseby ubiegającej się)