zgłoszenie chleb

ZGŁOSZENIE DO KONKURSU
1. Dane Uczestnika Konkursu (Imię, nazwisko/Sołectwo)
2. Rodzaj chleba
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią regulaminu konkursu na najlepszy chleb i
akceptuję jego zapisy.
Oświadczam, że jestem autorem zgłoszonego do konkursu produktu, wyrażam zgodę na
publikowanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych Dz U. Nr 101, poz 926) oraz wyrażam zgodę na opublikowanie mojego
wizerunku wraz z wizerunkiem potrawy przez organizatorów konkursu.
podpis uczestnika konkursu
Formularz zgłoszenia do konkursu dostępny jest do pobrania na stronie www.gminaslawno.pl w
zakładce Kultura — Dożynki 2013.
Zgłoszenie proszę przekazać w terminie do 13 września 2013 r. pocztą, faksem, e-mailem lub
osobiście do Urzędu Gminy Sławno, ul. M.C. Skłodowskiej 9, (pok.14), tel. 59 810 6714,
fax 59 810 6700 e-mail: [email protected]