CZYTELNY PODPIS INWESTORA PRZEDSTAWICIELA
Transkrypt
CZYTELNY PODPIS INWESTORA PRZEDSTAWICIELA
innogy Stoen Operator Sp. z o.o. adres do korespondencji: ul. Nieświeska 52 03-867 Warszawa T +48 22 821 31 31 F +48 22 821 31 32 E [email protected] I www.innogystoenoperator.pl I e-bok.innogystoenoperator.pl ZGŁOSZENIE DOTYCZĄCE UKŁADU POMIAROWEGO ZAINSTALOWANEGO NA SIECI innogy Stoen Operator Sp. z o.o. 1. Klient zgłaszający imię i nazwisko / osoby reprezentujące ulica, nr domu, lokalu 2. nazwa firmy* inwestora adres e-mail telefon kontaktowy Zgłoszenie Proszę o wyrażenie zgody na rozplombowanie oraz umożliwienie dostępu do układu pomiarowego zainstalowanego w obiekcie przy ulicy w związku z awarią lub przeprowadzanymi pracami modernizacyjnymi / kod pocztowy miejscowość konserwacyjnymi* obejmującymi wg aktualnego uzgodnienia nr Zgłoszenie dotyczy liczników przyłącza o numerach fabrycznych zainstalowanych w Termin planowanych prac od 3. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: ▪▪ oryginał aktualnego „Uzgodnienia instalacji elektrycznych w zakresie przyłączenia do sieci elektroenergetycznej innogy Stoen Operator Sp. z o.o. i rozliczeniowych układów pomiarowych energii elektrycznej” ▪▪ „Zlecenie usługi wykonywanej na dodatkowe zlecenie odbiorcy” dla prac wymagających wyłączenia i ponownego załączenia zasilania ▪▪ „Zgłoszenie Klienta gotowości do sprawdzenia …”, dotyczące instalowanych przekładników / liczników* ▪▪ oryginały lub potwierdzone kopie świadectw uwierzytelnienia / sprawdzenia* instalowanych przekładników ▪▪ kopia aktualnej Instrukcji Współpracy Ruchowej dla sieci SN 4. Oświadczenie wykonawcy Oświadczam, że zgłoszone prace modernizacyjne / konserwacyjne* przy układzie pomiarowym wykonane zostaną zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami, standardami innogy Stoen Operator Sp. z o.o.¹ oraz z aktualnym uzgodnieniem układu pomiarowego i stwierdzam, że posiadam wymaganą wiedzę umożliwiającą przeprowadzenie zgłoszonych prac oraz prawidłową eksploatację ww. układu pomiarowego energii elektrycznej. J ednocześnie zobowiązuję się dostarczyć najpóźniej w dniu sprawdzenia, dokument potwierdzający wskazania liczników modernizowanego układu pomiarowego, zarejestrowanych w czasie przeprowadzania prac modernizacyjnych. .................................................... IMIĘ I NAZWISKO WYKONAWCY / SPRAWDZAJĄCEGO 5. Wersja z dnia 20160902 do ....................... TEL. KONTAKTOWY .................................................... PIECZĘĆ, NR UPRAWNIEŃ I PODPIS Oświadczenie inwestora Potwierdzam dane zawarte w zgłoszeniu oraz, że osoba składająca niniejsze zgłoszenie działa w moim imieniu. Zobowiązuję się również do aktualizacji w terminie 7 dni umowy dotyczącej dystrybucji i sprzedaży energii elektrycznej dostarczanej do ww. obiektu. CZYTELNY PODPIS INWESTORA PRZEDSTAWICIELA* DATA. . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wersja z dnia 20160902 6. Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o. Zgłoszenie wpłynęło dnia Zgłoszone prace nie wymagają / nr rejestru wymagają aktualizacji umowy dystrybucji oraz sprzedaży energii elektrycznej. .................................................... PODPIS PRZYJMUJĄCEGO uwagi Zlecenie obsługi technicznej wykona imię i nazwisko pracownika innogy Stoen Operator Sp. z o.o. .................................................... PODPIS KIEROWNIKA Zgodę na prace wydał: Wystawiono imię i nazwisko pracownika innogy Stoen Operator Sp. z o.o. Zawiadomienia / Zlecenia* Serwisowe numer Sprawdzono dnia Sprawdzono ponownie dnia Wynik sprawdzenia: pozytywny / Wynik sprawdzenia negatywny* pozytywny / negatywny* Uwagi dotyczące realizacji zgłoszenia Wersja z dnia 20160902 1 Szczegółowy opis standardów technicznych budowy sieci SN oraz nN jest dostępny w siedzibie innogy Stoen Operator Sp. z o. o. ul. Roentgena 7. * prosimy zaznaczyć właściwe pole Wersja z dnia 20160902