zał 5 a oświadczenie o wypożyczeniu sprzętu

Załącznik nr 5 a do SIWZ
OŚWIADCZENIE
Nazwa Podmiotu
........................................................................................
Adres Podmiotu
........................................................................................
Ja/my niŜej podpisani oświadczamy , iŜ udostępnimy.................................................................
nazwa Wykonawcy
ubiegającego się o przedmiot zamówienia, potencjał techniczny w postaci narzędzi i sprzętu do
wykonania zamówienia pn.
„Sprzątanie powierzchni biurowych oraz pomieszczeń dodatkowych w budynkach Urzędu
Marszałkowskiego Województwa Lubuskiego w Zielonej Górze wraz z utrzymaniem porządku
wokół tych budynków, na które składa się : usługa sprzątania wewnątrz budynków oraz
terenów zewnętrznych wraz z pielęgnacją zieleni na terenach nieruchomości połoŜonych przy
ul. Podgórnej 7, Sulechowskiej 28 A, KoŜuchowskiej 15 A, Św. Jadwigi 1 w Zielonej Górze”.
Wykaz sprzętu, który udostępnię Wykonawcy składającemu ofertę:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wykaz sprzętu i narzędzi
liczba
forma władania
Uwaga:
Dotyczy sytuacji, gdy Wykonawca ubiegający się o zamówienie w załączniku nr 5 do SIWZ
wskazał narzędzia i sprzęt, którymi będzie dysponował , a które będą udostępnione od innych
podmiotów.
________________________________
( czytelny podpis i Wykonawcy uprawnionej osoby do
reprezentowania Wykonawcy na podstawie dokumentów
rejestrowych lub pełnomocnictw).