Wniosek o refundacje kosztow (miesięczny)
Transkrypt
Wniosek o refundacje kosztow (miesięczny)
................................................................ (pieczęć firmowa pracodawcy) ...................................................... (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie WNIOSEK nr ……………..…………………. (nie wypełniać) za miesiąc …………………. / 20…… o refundację przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia Na podstawie art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 645 ) oraz zgodnie z umową nr UmRefDo30/…….....… zawartą w dniu ………………………………… prosimy o refundację: - wynagrodzeń w kwocie: …................. zł - składki na ubezpiecz. społ. od refundowanych wynagrodzeń: ..................... zł Ogółem kwota do refundacji: ...................... zł (słownie złotych: …………………………………………………………………………………….………) Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek nr ……………………………………………………….. ……………………...……………………………………………………………………………………….. (nr rachunku, nazwa banku) ……………………………………………. …………………………………............. (Główny Księgowy, pieczątka i podpis) (Pracodawca, pieczątka i podpis) Załączniki: 1. Rozliczenie finansowe wniosku o refundację - załącznik nr 1. 2. Kopia listy płac z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia. 3. Kserokopia listy obecności. 4. Kserokopia deklaracji ZUS i dowodów opłaty składek na ubezpieczenie społeczne. 5. Imienne raporty miesięczne za osoby zatrudnione w ramach zawartej umowy. 6. Kserokopie zwolnień lekarskich i kart zasiłkowych o ile w m-cu rozliczeniowym osoby zatrudnione były na zwolnieniu. . Załącznik nr 1 Rozliczenie finansowe w ramach refundacji przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia za okres od ………………. do …………………… Lp. Nazwisko i imię zatrudnionego 1 Wynagrodzenie Wynagrodzenie refundowane dla ZUS płacony od za czas choroby Wynagrodzenie pracodawcy Wpłata do ZUS wynagrodzenia (płatne brutto z Funduszu ....% od rubr. 5 z kolumny 3 z funduszu płac w zł Pracy (bez w zł w zł pracodawcy) chorobowego) w zł w zł 2 3 4 5 6 Razem do refundacji z FP w zł 7 8 1. 2. 3. 4. 5. RAZEM Ogółem do refundacji słownie złotych: ………………………………………………….............................……. Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu bezpł atnego: Lp. 1 Nazwisko i imię 2 Zwolnienie lekarskie od—do— Wynagrodzenie za czas choroby (płatne z funduszu płac pracodawcy) ilość dni kwota w zł od—do— 3 4 1. 2. 3. 4. 5. …………………………………………..……… (Opracował/a; nazwisko i imię, nr telefonu) 2 5 Zasiłek chorobowy (płatny z ZUS) ilość dni od—do— kwota w zł 6 7 Urlop bezpłatny od— do— 8 Informacja o zatrudnieniu na okres po zakończeniu refundacji przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia (wypełnić przy ostatnim wniosku - ewentualnie wpisać dane pracownika zwalnianego przed końcem refundacji): Lp. Imię i nazwisko pracownika Okres na jaki zawarto Przyczyna zwolnienia/nie przedłużenia nową umowę o pracę umowy o pracę 1. 2. 3. 4. 5. …………………………………………… (Pracodawca; pieczątka i podpis) 3