wykaz dostaw

Załącznik nr 5.
SZP-022/DEZ/370/2013
WYKAZ DOSTAW
Nazwa odbiorcy
/nazwa i adres/
Wartość
brutto
Opis przedmiotu
zamówienia
Data wykonania
dd/mm/rrrr dd/mm/rrrr
Uwagi
Należy udokumentować wykonanie co najmniej 2 (dwóch) dostaw środków czystości oraz naczyń
jednorazowego użytku* w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie
zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, odpowiadających swoim
rodzajem i wartością usługom stanowiącym przedmiot zamówienia Należy dołączyć dokumenty
potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie (referencje).
*niepotrzebne skreślić
........................., dnia ...................
…………….............…………………
podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy