DEKLARACJA CZŁONKOWSKA CZŁONKA

DEKLARACJACZŁONKOWSKACZŁONKA-ZAWODNIKA
STOWARZYSZENIEOLYMPICWROCŁAW
Ul.Legnicka65,54-206Wrocław
DANEKONTAKTOWERODZICALUBOPIEKUNAPRAWNEGO
1.Nazwiskoiimię:………………………………………………………………………………..…………………………………
2.Adres:……………………………………………………...............Kod:.……………………………………………………..
3.Telefonkontaktowy:……………………………………………………………………….……………………………….….
4.Adrese-mail:……………………………………………………………………………………………………………………….
DANEOSOBOWECZŁONKAZAWODNIKA
1.Nazwiskoiimię:……………………………………………………..……………………………………………………………
2.Dataimiejsceurodzenia……………………………………………………………………………………………………...
3.PESEL:……………………….………………………………………………………………….........................................
4.Adres:……………………………………………….....................Kod:……………….........................................
5.Szkoła/Przedszkole(nr,adres):…………………………………….......................................................
Janiżejpodpisany(a)wyrażamzgodęnaprzystąpieniemojegodzieckadoStowarzyszeniaKlubu
SportowegoOLYMPICWROCŁAWzsiedzibąweWrocławiuprzyul.Legnickiej65orazoświadczam,że:
-zapoznałemsięzregulaminemStowarzyszenia,któregozobowiązujesięprzestrzegać;
-wyrażamzgodęnaudziałmojegodzieckawzajęciachtreningowychorazpozostałychprzedsięwzięciach
sportowychorganizowanymprzezStowarzyszeniewtymrównieżrozgrywkachsportowychoraz
imprezach,wktórychStowarzyszenieuczestniczy;
-mojedzieckojestzdroweiniemażadnych,znanychmiprzeciwskazańdouczestnictwadzieckaw
(treningu)szkoleniusportowym;
-zobowiązujesięniezwłocznieinformowaćStowarzyszenieowszelkichokolicznościachmającychwpływ
naudziałdzieckaw(treningu)szkoleniusportowym,zeszczególnymuwzględnieniastanuzdrowiaoraz
problemówwychowawczych;
-posiadampełnięprawrodzicielskich(prawdoopieki),apodanepowyżejdaneosobowemojeidziecka
sązgodnezestanemfaktycznym;
-zobowiązujesiędoterminowegoopłacaniaskładekczłonkowskichdo10dniakażdegomiesiąca
(zgodniezzasadązadanymiesiączgóry)wwysokościzawartejwregulaminie(tj.100zł)narachunek
bankowy:DeutscheBankPolskaSA12191010482412180554930001
-wyrażamzgodęnanieodpłatnewykorzystaniezdjęćbądźfilmówprzedstawiającychzawodnika(prasa,
telewizja,Internet)zzawodów,treningówiinnychakcjisportowychwsposóbnienaruszający
prywatnościigodnościuczestnika.
Wyrażamzgodęnaprzechowywanieiprzetwarzaniedanychosobowych,zawartychwniniejszej
deklaracji,dlapotrzebwewnątrzorganizacyjnychKlubuSportowegoOlympicWrocławzgodniezustawą
zdnia29sierpnia1997r.oochroniedanychosobowych
(Dz.U.Nr133poz.883)
…………………………………..
dataipodpiszawodnikaorazopiekunaprawnego
e-mail:[email protected]
www.olympicwroclaw.pl
tel.530999871/530999972/530999271/530999241