Wniosek o czasowe zajęcie nieruchomości gminnej

Urząd Miejski w Nysie, ul. Kolejowa 15, 48-300 Nysa
tel.: 77 4080500, fax: 77 4080614, [email protected]
Nysa, ………….201…. r.
........................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
........................................................................
(adres wnioskodawcy)
........................................................................
(adres wnioskodawcy)
........................................................................
(telefon kontaktowy)
Burmistrz Nysy
ul. Kolejowa 15
48-300 Nysa
Proszę o wyrażenie zgody na czasowe zajęcie nieruchomości gminnych:
działki numer, arkusz mapy: …………………………….......................................................................................
położone w ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
w celu wykonania:
a) przyłącza infrastruktury technicznej (podać jakiego): ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) sieci (podać jakiej): …………………………………………………………………………………………………………………………
c) innego obiektu niż ww. (podać jakiego): …………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dla potrzeb nieruchomości oznaczonej jako działka nr …………………………, arkusz mapy ………………………
położonej przy ul. ……………………………………………………………………… w …………………………………………………
stanowiącej własność ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………….....
( czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:


wypełniony wniosek o czasowe zajęcie nieruchomości gminnych,
mapa zasadnicza w skali 1:500 lub 1:1000.
* niepotrzebne skreślić
PP/GG/1/A
wersja druku: 20150504