PAKIET 9

Sprawa nr ZP-271-40/15
Załącznik nr 3
FORMULARZ CENOWY
1. Niniejszy Formularz należy wypełnić ( lub sporządzić wg. poniższego wzoru- mile widziane: zachowując nazewnictwo Zamawiającego,
oraz układ, ilości i kolejność kolumn) zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, dokonanym przez Zamawiającego.
2. Oferta zostanie oceniona z sumy wartości brutto.
3. Cena jednostkowa brutto winna zawierać rozliczenie wszystkich kosztów ( to jest: transportu, ubezpieczenia, dostawa przedmiotu
zamówienia loco siedziba Zamawiającego, załadunku, rozładunku ,opakowania ,podatek VAT, ewentualne opłaty celne) związanych z
dostawą przedmiotu zamówienia w siedzibie zamawiającego.
4. Kolumny od 5 do 9 wypełnia Wykonawca. W kolumnach od 5 do 8 należy podać wartości do dwóch miejsc po przecinku.
……………………
Pieczęć Wykonawcy
………………………………….
Miejscowość,data
PAKIET 9
OFERTA CENOWA NA DOSTAWĘ IMPLANTÓW ORTOPEDYCZNYCH - PŁYTKI. WYKONANE ZE STALI
DLA PODHALAŃSKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO IM. JANA PAWŁA II W NOWYM TARGU – UL. SZPITALNA 14
L.p.
Przedmiot zamówienia
J.m.
Szacunkowe
Cena
zapotrzebowanie jednostkowa
na okres 12
netto w PLN
miesięcy
Wartość
zamówienia
netto
Stawka podatku
VAT %
Kwota podatku
VAT
Wartość
zamówienia
brutto
a) nazwa
wytwórcy
b)numer
katalogowy
1
1
2
Płytki wąskie grubość 2.5mm
liczba otworów 4 długość 71mm
Płytki wąskie grubość 2.5mm
liczba otworów 5 długość 87mm
Płytki wąskie grubość 2.5mm
3
Szt
4
20
6 (4 x5)
7
8 (6+7)
9
szt
20
szt
20
2
3
5
Sprawa nr ZP-271-40/15
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
liczba otworów 6
długość 103mm
Płytki wąskie grubość 2.5mm
liczba otworów 7
długość 119mm
Płytki wąskie grubość 2.5mm
liczba otworów 8
długość 135mm
Płytki wąskie grubość 2.5mm
liczba otworów 9
długość 151mm
Płytki szerokie grubość 2.5mm
liczba otworów 6
długość 103mm
Płytki szerokie grubość 2.5mm
liczba otworów 7
długość 119mm
Płytki szerokie grubość 2.5mm
liczba otworów 8
długość 135mm
Płytki szerokie grubość 2.5mm
liczba otworów 9
długość 151mm
Płytki szerokie grubość 2.5mm
liczba otworów10
długość 167mm
Płytki szerokie grubość 2.5mm
liczba otworów 11
długość 183mm
Płytki szerokie grubość 2.5mm
liczba otworów 12
długość 199mm
Załącznik nr 3
szt
20
szt
20
szt
10
szt
10
szt
10
szt
10
szt
10
szt
10
szt
10
szt
10
Sprawa nr ZP-271-40/15
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Płytki wąskie grubość 4mm
liczba otworów 6
długość 103mm
Płytki wąskie grubość 4mm
liczba otworów 7
długość 119mm
Płytki wąskie grubość 4mm
liczba otworów 8
długość 135mm
Płytki wąskie grubość 4mm
liczba otworów 9
długość 151mm
Płytki szerokie liczba otworów 7
długość 119mm grubość 4.5mm
Płytki szerokie liczba otworów 8
długość 135mm grubość 4mm
Płytki szerokie liczba otworów 9
długość 151mm grubość 4.5mm
Płytki szerokie liczba otworów
14, długość 231mm
grubość 4.5mm
Płytki rynnowe dla wkrętów O
4.5- łuk 3mm liczba otworów 4
długość 71mm
Płytki rynnowe dla wkrętów O
4.5- łuk 3mm liczba otworów 5
długość 87mm
Płytki rynnowe dla wkrętów O
4.5- łuk 3mm liczba otworów 6
długość 103mm
Płytki rynnowe dla wkrętów O
4.5- łuk 3mm liczba otworów 7
Załącznik nr 3
szt
5
szt
5
szt
5
szt
5
szt
5
szt
5
szt
5
szt
5
szt
5
szt
5
szt
5
szt
5
Sprawa nr ZP-271-40/15
Załącznik nr 3
długość 119mm
26
Płytki rynnowe dla wkrętów O
4.5- łuk 3mm liczba otworów 8
długość 135mm
szt
5
Wartość zamówienia netto: ……..…………. zł (słownie: ……………………………………………..)
Podatek VAT: …………………………… zł (słownie: ……………………………………………………….)
Wartość zamówienia brutto: ……………………. zł (słownie: …………………………………………………………)
……………………………………………………
podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy