kliknij tu... - Stowarzyszenie Tradycyjnie Nowoczesnych dla Wsi

STOWARZYSZENIE TRADYCYJNIE NOWOCZESNYCH DLA WSI
Plewki 19, 07-210 Długosiodło, tel. 517 986 222, (29) 742 23 93,
[email protected]
FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE "UNIWERSYTET MŁODEGO GENIUSZA"
okres realizacji projektu: 01.06.2016 - 30.11.2016
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
Data wpływu
Nr formularza
Podpis koordynatora
Szanowni Państwo,
Serdecznie dziękujemy za zainteresowanie naszym Projektem. Ze względu na ograniczoną
ilość miejsc, prosimy o wypełnienie poniższego formularza, który pozwoli nam
przeprowadzić proces rekrutacji. O zakwalifikowaniu kandydata/kandydatki do projektu
zostaną Państwo poinformowani telefonicznie. Stowarzyszenie Tradycyjnie Nowoczesnych
dla Wsi zastrzega sobie, że skontaktuje się tylko z osobami, które pomyślnie przejdą proces
rekrutacji.
Wypełnia rodzic/opiekun prawny Kandydata/Kandydatki do projektu
Imię (imiona):
Nazwisko:
Klasa, do której uczęszcza kandydat/kandydatka do projektu:
Dane osobowe
kandydata/kandydatki do projektu
□I
□ II
□ III
□ IV
□V
□ VI
□ I gimnazjum
□ II gimnazjum
□ III gimnazjum
Kandydat/kandydatka do projektu jest uczniem/uczennicą szkoły
podstawowej lub gimnazjum na terenie gmin: Długosiodło (powiat
wyszkowski, województwo mazowieckie) bądź Goworowo (powiat
ostrołęcki, województwo mazowieckie)
Kryterium dostępu do projektu:
□ TAK
□ NIE
Kandydat/kandydatka do projektu osiąga
w szkole wysokie wyniki z przedmiotów
ścisłych
□ TAK
□ NIE
Projekt "Uniwersytet Młodego Geniusza" realizowany przez Stowarzyszenie Tradycyjnie Nowoczesnych dla Wsi
przy finansowym wsparciu Samorządu Województwa Mazowieckiego
STOWARZYSZENIE TRADYCYJNIE NOWOCZESNYCH DLA WSI
Plewki 19, 07-210 Długosiodło, tel. 517 986 222, (29) 742 23 93,
[email protected]
Kandydat/kandydatka do projektu osiąga
w szkole wysokie wyniki z technologii
informatycznych
Kandydat/kandydatka do projektu osiąga
w szkole wysokie wyniki z języka obcego angielskiego
Kandydat/kandydatka
do
projektu
w czasie swojej dotychczasowej edukacji
zdobył/a wysokie miejsca w olimpiadach
i zawodach gminnych, powiatowych,
wojewódzkich
lub
ogólnopolskich
z podanych powyżej dziedzin
Proszę wymienić sukcesy osiągnięte przez kandydata/kandydatkę:
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
Ulica
Miejsce zamieszkania
kandydata/kandydatki do projektu
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych
Dane kontaktowe
rodziców/prawnych opiekunów
kandydata/kandydatki do projektu
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Proszę
zaznaczyć
poniżej
rodzaj Akademii
Uniwersyteckiej w
których
chciałby wziąć
udział
kandydat/kandydatka:
□ Akademia Fizyki i Kosmosu (Akademia powstaje w Gminie Długosiodło)
□ Akademia Technologii Informatycznych (Akademia powstaje w Gminie Długosiodło)
□
Akademia Kreatywnej Matematyki i Logicznego Myślenia (Akademia powstaje w Gminie
Goworowo)
□ Akademia Technologii Informatycznych (Akademia powstaje w Gminie Goworowo)
* Istnieje możliwość dojeżdżania na zajęcia do sąsiedniej gminy(dojazd we własnym zakresie)
Projekt "Uniwersytet Młodego Geniusza" realizowany przez Stowarzyszenie Tradycyjnie Nowoczesnych dla Wsi
przy finansowym wsparciu Samorządu Województwa Mazowieckiego
STOWARZYSZENIE TRADYCYJNIE NOWOCZESNYCH DLA WSI
Plewki 19, 07-210 Długosiodło, tel. 517 986 222, (29) 742 23 93,
[email protected]
Oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki w projekcie.
2. Biorę pełną odpowiedzialność za dotarcie mojego dziecka na miejsce realizacji zajęć
projektowych oraz jego powrót do domu.
3. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków
Samorządu Województwa Mazowieckiego.
Wymagane załączniki składane wraz z formularzem rekrutacyjnym:
1. Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych
osobowych oraz wykorzystanie wizerunku na potrzeby projektu.
..................................................................
Miejscowość i data
.....................................................................................................
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
kandydata/kandydatki do projektu
Rekrutacja uczestników do projektu jest otwarta i trwa do 20 czerwca 2016 roku.
Formularz rekrutacyjny można składać osobiście w biurze Stowarzyszenia: Długosiodło, ul. Mickiewicza 15,
bądź na adres mailowy koordynatora: [email protected]
Projekt "Uniwersytet Młodego Geniusza" realizowany przez Stowarzyszenie Tradycyjnie Nowoczesnych dla Wsi
przy finansowym wsparciu Samorządu Województwa Mazowieckiego