Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699
www.pupmyszkow.pl
e-mail [email protected]
__________________________________________________________________________________
Myszków, dnia …………………….…………
………………………………………………..…
( pieczątka firmowa Organizatora stażu)
WNIOSEK
o organizacje stażu dla osoby z niepełnosprawnościami zarejestrowanej
jako poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu
Zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) w związku
z art. 53 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity
Dz.U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) i Rozporządzeniem MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie
szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142 poz. 1160).
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy
wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd
w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy.
Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania nie wypełnionych rubryk. Nie należy
modyfikować i usuwać treści wniosku.
I. Informacje o Organizatorze stażu:
1/. Pełna nazwa Organizatora .....................................................…………………………………………………...
2/. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisywania umowy
……………………….……………………………………………………..PESEL……………………………
3/. Siedziba i miejsce prowadzenia działalności.................. ………………………………………………….…….
4/. Tel/fax ………………………………………….……….. e- mail...………………………………....…………
5/. NIP ……………………………………….……………. REGON ....……………………PKD …………….....
6/. Forma prawna działalności ………………………………………………….....……………..…….......………
(przedsiębiorstwo państwowe, działalność indywidualna , spółka z o.o, spółka cywilna, spółka akcyjna, spółdzielnia)
7/. Rodzaj działalności ………………………………………………….…………data rozpoczęcia………………
8/. Forma opodatkowania...................... …………………………………………………………………………….
( ryczałt, karta podatkowa, CIT, PIT na zasadach ogólnych)
9/. Stan zatrudnienia u Organizatora w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku
wynosi: ………………………
(do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilno – prawnej, osób zatrudnionych
w celu przygotowania zawodowego, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich, urlopów na
warunkach urlopu macierzyńskiego, na urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich oraz urlopów bezpłatnych).
10/. Liczba osób aktualnie odbywających staż u pracodawcy..................... …………………………….………….
w tym:
 w ramach umów o staż zawartych w PUP Myszków …………………………………......…..………….
 w innych Powiatowych Urzędach Pracy …………………………………….……………...……………
u organizatora stażu , który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie osoby w liczbie
nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu
na pełny wymiar czasu pracy u organizatora stażu ,który nie jest pracodawcą ( nie zatrudnia pracowników) staż
może odbywać jednocześnie jedna osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy.
1
II. Dane dotyczące skierowania kandydatów na staż.
1. Osoba proponowane do odbycia stażu :
 osoba z niepełnosprawnościami zarejestrowana jako poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu
2.
Liczba osób wnioskowanych do odbycia stażu ....................…………………………..……………………..
3.
Opis zadań wykonywanych podczas stażu przez osobę z niepełnosprawnością:

nazwa zawodu lub specjalności - zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności potrzeb rynku pracy –
Rozporządzenie MPiPS z dnia 7 sierpnia 2014r. ( Dz. U z 2014r. poz.1145)........…......................…………

nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy .........………………………………..........……………..
……………………………………………………..........………………...............………..…………………
4.
Wymagania dotyczące osoby z niepełnosprawnością do skierowania do odbycia stażu w zakresie poziomu
wykształcenia, predyspozycji psychofizycznych* i zdrowotnych oraz min. kwalifikacji** niezbędnych do
podjęcia przez poszukującego pracy stażu na danym stanowisku........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………................
*predyspozycje psychofizyczne- np. odpowiedzialność, komunikatywność, dokładność itp.)
**kwalifikacje rozumiane jako zestaw wiedzy i umiejętności wymaganych do realizacji zadań zawodowych ( zdobyte w formach szkoleń
lub kursów)
5.
Miejsce
odbywania
stażu
…………………………………………………………....……………..........
( adres, telefon)
6.
Wnioskowany okres stażu od dnia …………………………………..…… do dnia……………..…………..
7.
Zmianowość ………………………Godziny pracy od …………….do.....………tj…………………..(godz.)
8.
Czy staż odbywać się będzie:
- w niedzielę i święta TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić)……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
- w soboty TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić)…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
- w systemie pracy zmianowej TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić)……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
- w porze nocnej TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić)…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
(* niepotrzebne skreślić)
Czas pracy osoby odbywającej staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo a osoby będącej osobą niepełnosprawną
zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Osoba nie może
odbywać
stażu
w
niedzielę
i
święta,
w
porze
nocnej
,
w
systemie
pracy
zmianowej
ani
w godzinach nadliczbowych.
Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy
w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.
Osobie odbywającej staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników.
9.
Proponuję o rozważenie możliwości skierowania jako kandydata/ów do odbycia stażu
…………………………….……………………………………………………………........................................
( imię i nazwisko, PESEL)
10. Imię i nazwisko , zajmowane stanowisko oraz wykształcenie opiekuna stażysty
………………………………………………………………………………………………………………………
11. Po okresie odbywania stażu zapewniam zatrudnienie dla ……………….. osób/osoby na nieprzerwany
okres co najmniej 3 miesięcy w wymiarze minimum ½ etatu w formie (*właściwe zakreślić) :
 umowy o pracę na czas określony,
wymiar czasu pracy ......................................................;
 umowy o pracę na czas nieokreślony, wymiar czasu pracy .......................................................;
 umowy o pracę na zastępstwo,
wymiar czasu pracy ......................................................;
 umowy cywilno –prawnej
UWAGA:
Wymiar czasu pracy umowy o pracę nie może być niższy niż ½ etatu.
2
Jednocześnie oświadczam, że:

nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek
o likwidację,
 firma nie posiada zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz w Zakładzie Ubezpieczeń
Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne i innych danin.
Złożony wniosek nie gwarantuje podpisania umowy
Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.
Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych
z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. nr 127, poz. 721 z późn.
zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1182
z późn. zm.).
Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada
prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych.
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub
zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
........................................................
.................................................................
( pieczęć i podpis Organizatora)
( data )
Załączniki:
1/. Program Organizatora stażu,
2/. Umowa spółki w przypadku spółek prawa handlowego, aktualny KRS,
3/. Umowa najmu, dzierżawy, aktu własności w przypadku, gdy miejsce odbywania stażu jest w innym miejscu
niż siedziba Organizatora stażu.
UWAGA:
Wnioski nieuzupełnione , niekompletne lub wypełnione nieczytelnie
nie będą rozpatrywane.
ADNOTACJA PUP W MYSZKOWIE
Potwierdzam/nie potwierdzam prawidłowość/i wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych
załączników do wniosku.
…………………………………………………..
(data i podpis pracownika PUP)
Wniosek został rozpatrzony w dniu……………….negatywnie/pozytywnie w zakresie………… miejsca/miejsc
stażu.
………………………………………………………………….
(podpis Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora PUP w Myszkowie)
3
POUCZENIE:
1.
Organizacja stażu dla osoby z niepełnosprawnościami zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy jako
poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu odbywa się w oparciu o art. 11 ust. 2 pkt 2 Ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz.U. z 2011r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.), Ustawę z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie MPiPS z dnia 20
sierpnia 2009r w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu (Dz.U z 2009r. nr 142, poz. 1160.).
2.
Starosta może skierować na staż bezrobotnych na okres do 6 miesięcy .
3.
Staż odbywa się na podstawie umowy zawartej przez Starostę z
Pracodawcą , rolniczej spółdzielni
produkcyjnej lub pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej
i prowadzącej na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek , działalność w zakresie produkcji roślinnej lub
zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu w
gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych
o powierzchni
przekraczającej 2 ha
przeliczeniowe lub prowadzących dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20
grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2015r. poz.704 z późn. zm.).
4.
Staż odbywa się wg programu stażu i powinien określać:
a)
nazwę zawodu i specjalność ,
b) zakres zadań wykonywanych przez osobę z niepełnosprawnościami,
c)
rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych,
d) sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ,
e)
5.
opiekuna osoby objętej programem stażu.
Organizator stażu zobowiązuje się do przeprowadzenia badań lekarskich niezbędnych skierowanej
przez Urząd Pracy osobie z niepełnosprawnościami do wykonywania pracy na danym stanowisku.
6.
Umowa zawarta pomiędzy Starostą, a Organizatorem stażu szczegółowo określi prawa i obowiązki stron
umowy między innymi zobowiązanie Organizatora stażu do wydania opinii zawierającej informację
o zadaniach realizowanych przez osobę z niepełnosprawnością
i umiejętnościach praktycznych
pozyskanych w trakcie stażu. Dokument ten jest niezbędny do wydania
zaświadczenia
osobie
z niepełnosprawnością o odbytym stażu.
7.
Osoba z niepełnosprawnościami może być skierowana do odbywania stażu
do przedsiębiorcy nie
zatrudniającego pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców.
8.
U
organizatora
stażu,
który
nie
jest
pracodawcą
staż
może
odbywać
jednocześnie
jeden
bezrobotny/poszukujący pracy.
9.
U organizatora stażu, który jest pracodawcą staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni/poszukujący
pracy w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku
w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.
………………………..
………………………………………………..
( pieczęć i podpis organizatora stażu)
( data)
4
Załącznik nr 1 do wniosku
Myszków, dnia …………………………..
…………………………………………..
( pieczęć Organizatora stażu)
Program organizatora stażu
Staż odbywać się będzie w ……………………………………………………………………………..…..…...…
( nazwa zakładu pracy , adres)
Nazwa komórki organizacyjnej……………………………………………………………………..….……….…..
Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)…………………………………………….…...
Nazwa stanowiska ……………………………………………………………………………………………..…....
Bezrobotny będzie wykonywał czynności i zadania w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika
zatrudnionego na danym stanowisku pracy zgodnie z kodeksem pracy
Zakres zadań wykonywanych przez osobę z niepełnosprawnościami
Po zakończonym stażu zostanie sporządzona przez Organizatora opinia zawierająca informacje o zadaniach
realizowanych przez osobę z niepełnosprawnością oraz zdobytych □ umiejętnościach zawodowych lub
kwalifikacjach (*właściwe zaznaczyć) pozyskanych w trakcie stażu do wykonywania pracy w zawodzie.
□
Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie również karta stażu –
sprawozdanie.
Wyznaczonym przez Organizatora stażu opiekunem stażysty będzie ………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, wykształcenie)
……………………………………………
( pieczęć i podpis Organizatora stażu)
Akceptacja Programu przez Kierownika CAZ
…………………………………………………
(data i podpis)
5