Wniosek o przyjęcie do CKZiUWŚ w Katowicach

Załącznik nr 1
Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego
Województwa Śląskiego w Katowicach
40-304 Katowice ul. Wiertnicza 3
Telefon: 32 256 61 00
Wniosek o przyjęcie do CKZiUWŚ w Katowicach
Proszę o przyjęcie mnie w roku szkolnym
2
0
/
2
0
semestr
Oddział
Medyczna Szkoła Policealna Województwa Śląskiego im. Zofii Szlenkierówny w Katowicach
Szkoły Policealnej Województwa Śląskiego dla Dorosłych w Katowicach
Kursy kwalifikacyjne*
1. Nazwisko
2. Imię/imiona
3. Nazwisko panieńskie/poprzednie nazwisko
4. Data i miejsce urodzenia
PESEL
5. Imiona rodziców
Tel.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z danymi zawartymi w dowodzie osobistym
Seria i numer
wydany przez
6. Miejsce zamieszkania:
wieś
miejscowość
kod pocztowy
numer telefonu
miasto do 5 tys.
miasto powyżej 5 tys.
ul.
-
nr
poczta
woj.
email
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego
Województwa Śląskiego w Katowicach.
2. Dane przetwarzane są wyłącznie w celu rekrutacyjnym jak również w celu archiwizacji i nie będą udostępniane innym
odbiorcom, chyba że wynika to z przepisów prawa.
3. Przysługuje Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do celów rekrutacyjnych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z nauką w szkole (zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych z dn. 29.08.97 r. z późn. zm.).
miejscowość, data i czytelny podpis
Do wniosku dołączono:
1. Świadectwo ukończenia szkoły średniej w oryginale lub kserokopia poświadczona notarialnie.
2. Zaświadczenie lekarskie zawierające orzeczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia praktycznej nauki
zawodu, wydane zgodnie z przepisami w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych.
3. Cztery fotografie (nie dotyczy kursów kwalifikacyjnych).
4. CV.
5. Dodatkowe dokumenty:
a. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
b. Orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
27 stycznia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych.
c. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,
d. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
Dokumenty należy złożyć w koszulce.
Skąd uzyskałeś informacje o szkole:
⎕
strona internetowa szkoły
⎕
Facebook
⎕
Google
⎕
ulotka informacyjna
⎕
spotkania promocyjne w szkołach średnich
⎕
dni otwarte szkoły
⎕
koleżanka/kolega
⎕
nauczyciel szkoły średniej
⎕
inne – jakie? …………………………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
(PESEL)
W związku z nauką/pracą/uczestnictwem w spotkaniach/zajęciach itp. w Centrum Kształcenia Zawodowego
i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego
wizerunku / głosu / wypowiedzi przez Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego
w Katowicach, dla celów działań informacyjno – promocyjnych związanych z działalnością szkoły bez konieczności
każdorazowego ich zatwierdzania.
Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć i spotkań mogą
zostać umieszczone na stronie internetowej szkoły oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Niniejsza zgoda
obejmuje wszelkie formy publikacji, w szczególności plakaty reklamowe, ulotki, drukowane materiały promocyjne, spoty
telewizyjne, reklamę w gazetach i czasopismach oraz w Internecie itp. Wizerunek mój może być użyty do różnego
rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu
końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne.
Niniejsza zgoda nie jest ograniczona ani czasowo, ani terytorialnie.
Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne.
Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie względem
Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach, z tytułu wykorzystywania
mojego wizerunku / głosu / wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu.
Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz że zapoznałem się z
powyższą treścią i w pełni ją rozumiem.
miejscowość, data i czytelny podpis