Z ałączn ik n r 5 ........................................... W Y K A Z rob ót b u d ow

WYKAZ
Załącznik nr 5
Nazwa i adres zamawiającego
Przedmiot robót budowlanych
Data wykonania
robót
Wartość zamówienia
(podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)
........................................................
Uwaga: Zamawiający uwzględni jedynie te roboty budowlane, których naleŜyte wykonanie zostanie potwierdzone stosownym dokumentem.
Lp.
robót budowlanych (co najmniej 3) wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia,
a jeŜeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem robotom budowlanym stanowiącym
przedmiot zamówienia o wartości co najmniej 100.000,00 zł, z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania oraz załączeniem
dokumentów (referencji) potwierdzających, Ŝe roboty te zostały wykonane naleŜycie.
/ pieczęć Wykonawcy/
...........................................