wniosek oc przewonika w ruchu krajowym

TM_WN039_0701e_oryg
12/02/2007
12:08
Page 1
Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA,
81-731 Sopot, ul. Hestii 1.
Numer K R S 0 0 0 0 0 2 4 8 1 2 Sàdu Rejonowego
Gdaƒsk-Pó∏noc w Gdaƒsku, VIII Wydzia∏ Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sàdowego. NIP 585-000-16-90.
WysokoÊç kapita∏u zak∏adowego, który zosta∏ op∏acony
w ca∏oÊci: 167.480.900 z∏.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
ODPOWIEDZIALNOÂCI CYWILNEJ PRZEWOèNIKA DROGOWEGO
W RUCHU KRAJOWYM
Prosimy o czytelne wype∏nienie niniejszego wniosku drukowanymi literami. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybraç i zakreÊliç w∏aÊciwe pole.
I. DANE UBEZPIECZAJÑCEGO
Imi´ i nazwisko/Nazwa
Adres
Ulica
Adres do
korespondencji
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod
MiejscowoÊç
Nr domu
Nr lokalu
Kod
MiejscowoÊç
Nr telefonu *
NIP
PESEL
Nr faxu*
II. DANE UBEZPIECZONEGO
Imi´ i nazwisko/Nazwa
Adres
Ulica
Adres do
korespondencji
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod
MiejscowoÊç
Nr domu
Nr lokalu
Kod
MiejscowoÊç
Nr telefonu *
NIP
PESEL
Nr faxu*
III. OKRES UBEZPIECZENIA
1 rok
Od
Do
(DD:MM:RRRR)
(DD:MM:RRRR)
IV. DATA ZA¸O˚ENIA FIRMY I OTRZYMANIA LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO
V. SUMA GWARANCYJNA NA KA˚DE ZDARZENIE
100.000,- USD
300.000,- USD
Inna (od 10.000,- USD do max. 500.000,- USD)
500.000,- USD
USD
VI. RODZAJE PRZEWO˚ONYCH ¸ADUNKÓW (przyk∏adowe grupy towarowe):
- art. spo˝ywcze (bez kawy i wyrobów czekoladowych)
- wyroby przemys∏u chemicznego - inne ni˝ ADR
- wyroby odzie˝owe
- samochody nowe
- materia∏y budowlane
- opony i cz´Êci samochodowe
- maszyny i urzàdzenia
- kawa
- produkty rolnictwa, leÊnictwa, ogrodnictwa
- sprz´t komputerowy, jego cz´Êci sk∏adowe
- inne (prosze podaç jakie)
- sprz´t AGD
- RTV, Audio Hi-Fi, sprz´t telekomunikacyjny
- mro˝onki
- wyroby czekoladowe
- meble
- alkohol
- drewno i wyroby drewniane
- wyroby tytoniowe
*) pierwsze trzy pola - numer kierunkowy lub numer operatora telefonii komórkowej, pola nast´pne - numer w∏aÊciwy; pustà kratk´ wype∏niamy znakiem „x”
x 5 6
6 5 5 2 3 2 3
6 0 1
6 5 5 2 3 2 x
TM/WN039/0701 str. 1/2
ORYGINA¸
TM_WN039_0701e_oryg
12/02/2007
12:08
Page 2
Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA, 81-731 Sopot, ul. Hestii 1.
Numer KRS 0000024812 Sàdu Rejonowego Gdaƒsk-Pó∏noc w Gdaƒsku, VIII Wydzia∏ Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sàdowego. NIP 585-000-16-90. WysokoÊç kapita∏u zak∏adowego, który zosta∏
op∏acony w ca∏oÊci: 167.480.900 z∏.
VII. OBJ¢CIE OCHRONÑ ODPOWIEDZIALNOÂCI ZA SZKODY POWSTA¸E WSKUTEK RABUNKU
Ubezpieczajàcy wnioskuje o obj´cie ochronà ubezpieczeniowà odpowiedzialnoÊci cywilnej przewoênika za szkody powsta∏e wskutek rabunku
TAK*
NIE
* za op∏atà dodatkowej sk∏adki i przy zastosowaniu dodatkowych warunków
VIII. POWIERZANIE ZLECONYCH PRZEWOZÓW DALSZYM PRZEWOèNIKOM
TAK
NIE
IX. WYSOKOÂå PRZEWIDYWANYCH ROCZNYCH PRZYCHODÓW (BEZ VAT)
z∏
X. PRZYNALE˚NOÂå DO ZRZESZENIA PRZEWOèNIKÓW
TAK
NIE
Nazwa
Rok przystàpienia
XI. SZKODOWOÂå W CIÑGU OSTATNICH 3 LAT
IloÊç, przyczyny, wysokoÊç, szkód / roszczeƒ, poprzedni ubezpieczyciel
XII. POJAZDY POSIADANE I/LUB B¢DÑCE W DYSPOZYCJI UBEZPIECZAJÑCEGO
Samochody ci´˝arowe, ciàgniki, przyczepy, naczepy, inne
Lp.
Rodzaj/typ
¸adownoÊç
Rok prod.
Licencja (rodzaj)
Numer rejestracyjny
OÂWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z póên. zmianami), Sopockie
Towarzystwo Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, ˝e:
– jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treÊcià art. 815 k.c., które b´dà przez nas przetwarzane w celu wywiàzania si´ z umowy
ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpoÊredniego naszych w∏asnych produktów (us∏ug),
– s∏u˝y Panu/i prawo wglàdu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, ni˝ wymienione powy˝ej cele
prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane sà
te dane – wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.
OÂWIADCZENIA UBEZPIECZAJÑCEGO
OÊwiadczam, ˝e zosta∏o mi okazane i zapozna∏em si´ z treÊcià pe∏nomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeƒ
Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, ˝e przed zawarciem umowy otrzyma∏em tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie
których umow´ zawarto oraz zapozna∏em si´ z nimi i zaakceptowa∏em ich treÊç.
OÊwiadczam, ˝e udzieli∏em powy˝szych informacji zgodnie ze swojà najlepszà wiedzà i znane sà mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego za
udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
OÊwiadczam, ˝e wyra˝am zgod´ by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie, mog∏y byç
udost´pnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeƒ na ˚ycie Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod
adresem: www.hestia.pl – do przetwarzania dla celów marketingu bezpoÊredniego ich w∏asnych produktów (us∏ug).*
* Od wyra˝enia zgody na powy˝sze nie uzale˝nia si´ zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczajàcego na treÊç powy˝szej klauzuli, prosimy
o jej wykreÊlenie w ca∏oÊci.
MiejscowoÊç
dnia
D
D
Podpis Ubezpieczajàcego
M
M
R
R
R
R
MiejscowoÊç
dnia
D
D
Podpis przyjmujàcego wniosek
M
M
R
R
R
R
TM/WN039/0701 str. 2/2
ORYGINA¸