formularz zapisu
Transkrypt
formularz zapisu
FORMULARZ ZAPISU NA OBLIGACJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA SERII E SPÓŁKI PCZ S.A. Wypełnienie i podpisanie niniejszego formularza stanowi zapis na obligacje zwykłe na okaziciela serii E PCZ S.A. w ilości wskazanej w formularzu zapisu, oferowanych w Publicznej Emisji. Podstawą prawną emisji Obligacji serii E jest uchwała Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Emitenta nr 33/ZWZ/2012 z dnia 29 czerwca 2012 roku. Przedmiotem Publicznej Oferty jest nie więcej niż 50.000 obligacji na okaziciela serii E o wartości nominalnej 1.000,00 zł każda. I DANE SUBSKRYBENTA: 1. Imię i nazwisko subskrybenta (nazwa/firma osoby prawnej): …………………………………………………………………………………….…………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................. 2. Miejsce zamieszkania osoby fizycznej lub siedziba osoby prawnej: kod pocztowy: …………………….…………………………………..........................., miejscowość: ………………………………..…………………….…, ulica wraz z numerem: ………………………………………………………………………………………… 3. Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Telefon kontaktowy:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Adres poczty elektronicznej (e-mail) na który ma być przesłana „Dyspozycja rozrachunku….”…………………………………………………………… 6. Status dewizowy (zaznaczyć właściwe): rezydent nierezydent 7. Rezydent: dla osoby fizycznej seria i nr dowodu tożsamości oraz PESEL/ dla osoby prawnej numer KRS, NIP, REGON lub inny właściwy numer identyfikacyjny ………………………………………………………………………………….…………….…………………..…………… 8. Nierezydent: dla osoby fizycznej seria i nr paszportu/ dla osoby prawnej numer rejestru właściwy dla kraju zarejestrowania: ……………………………………………..………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……. 9. Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej: …………………………………………………………..……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………… 10. Cena emisyjna Obligacji serii E wynosi 1.000,00 zł (słownie: jeden tysiąc złotych) za jedną Obligację. 11. Składany zapis: Liczba deklarowanych do objęcia Obligacji serii E: ……………..….. słownie: …………………………………………………………………….….................. Zapis złożony przez Subskrybenta w przypadku gdy łączna ilość obligacji ze wszystkich złożonych przez niego zapisów będzie opiewał na ilość mniejszą niż 430 sztuk obligacji będzie traktowany jako nieważny Kwota wpłaty na Obligacje : …………………………………….. słownie: ..……………..………..……………..........…………………………………………………… Wpłata na Obligacje musi nastąpić poprzez złożenie w domu maklerskim wskazanym w pkt. 11 otrzymanej i prawidłowo podpisanej „Dyspozycję wystawienia instrukcji rozrachunku nabycia obligacji dla KDPW i dokonania blokady i płatności za nabywane obligacje ” oraz zagwarantowania środków finansowych na rachunku maklerskim wskazanym w pkt. 11 w wysokości wynikającej z otrzymanej Dyspozycję wystawienia instrukcji rozrachunku nabycia obligacji dla KDPW i dokonania blokady i płatności za nabywane obligacje ” najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień przydziału obligacji do godziny 16.00. 12. Nazwa Biura Maklerskiego i numer rachunku, na którym mają zostać zaksięgowane Obligacje serii E PLPCZ0000084: ……..………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................... Uwagi: Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba składająca deklarację. Oświadczenie Subskrybenta: Ja niżej podpisany, oświadczam, że: - zapoznałem się i akceptuję brzmienie Statutu Spółki - zapoznałem się z Dokumentem Ofertowym i akceptuję Warunki Emisji Obligacji serii E spółki PCZ S.A. - wyrażam zgodę na przydzielenie mi obligacji serii E również w mniejszej ilości obligacji niż objęta zapisem lub nie przydzielenie ich wcale zgodnie z zasadami opisanymi w Dokumencie Ofertowym, - Niniejszym zobowiązuję się do złożenia firmie inwestycyjnej prowadzącej mój rachunek papierów wartościowych najpóźniej w dniu poprzedzającym przydział obligacji do godziny 16.00. „DYSPOZYCJA WYSTAWIENIA INSTRUKCJI ROZRACHUNKU NABYWANYCH OBLIGACJI DLA KDPW I DOKONANIA BLOKADY I PŁATNOŚCI ZA NABYWANE OBLIGACJE” otrzymanej mailowo od Emitenta oraz zobowiązujemy się do zapewnienia na rachunku pieniężnym w firmie inwestycyjnej prowadzącej mój rachunek papierów wartościowych środków niezbędnych do opłacenia przydzielonych Obligacji. - wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Obligacji serii E oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji. - że jestem należycie umocowany emisji Obligacji serii E PCZ S.A. (obligacje oferowane). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie, - przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych ze złożeniem zapisu na Obligacje serii E, przez Emitenta oraz podmioty obsługujące emisję, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia (-a) do złożenia ważnego zapisu w swoim imieniu lub imieniu osób/podmiotów, na rzecz których składam zapis. …………………………………………………………………………….. (data i podpis subskrybenta) …………………………………………………………………………….. (data i podpis Emitenta)