Karta zgłoszenia 2015/2016 - Publiczne Gimnazjum im. Johannesa

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO GIMNAZJUM
IM. JOHANNESA NUCIUSA W JEMIELNICY
KLASA: I
ROK SZKOLNY: 2015/2016
1. DANE OSOBOWE DZIECKA:
Imiona i nazwisko dziecka:
I imię……………………. II Imię …………………… Nazwisko ………………..…………..…
Data urodzenia: ………………………………………………………………………………..….
dzień – miesiąc ( słownie) – rok
Miejsce urodzenia: ……………………………………. Woj. ………………………………..….
PESEL
Adres zameldowania:
Ulica ………………………………………………………………..
Nr domu ……………..…..
Miejscowość ……………………………….
Kod pocztowy:
………………………….
Poczta ………………………….……..…….……
Telefon domowy ……………………………………………………………………..……………
2. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Ojciec/prawny opiekun
Matka/prawna opiekunka
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Jeżeli jest inny niż
adres dziecka
Telefon do kontaktu
Osobisty:
……………………………..
…………………………….
……………………………..
…………………………….
Do pracy :
(tylko w przypadku
zachorowania dziecka)
Inne informacje
(np.
rodzic samotnie
wychowujący dziecko)
1
3. Oświadczamy, że wyrażamy wolę aby nasze dziecko uczęszczało do klasy:
(zaznaczyć należy odpowiednią kratkę znakiem „X” )
Klasa ogólna
1.
Bez rozszerzeń
z rozszerzoną edukacją artystyczną
(plastyka, muzyka, zajęcia artystyczne
w ramach zajęć dodatkowych)
z rozszerzonym nauczaniem
języka niemieckiego
z rozszerzonym nauczaniem
języka angielskiego
(w ramach zajęć dodatkowych)
(w ramach zajęć dodatkowych)
Klasa z edukacją matematyczno - przyrodniczo – informatyczną
2.
(* dodatkowe zajęcia w cyklu trzyletnim: matematyka, chemia , biologia , geografia, informatyka)
Opcjonalnie :
z rozszerzonym nauczaniem
języka niemieckiego
z rozszerzonym nauczaniem
języka angielskiego
(w ramach zajęć dodatkowych)
(w ramach zajęć dodatkowych)
z rozszerzoną edukacją artystyczną
(plastyka, muzyka, zajęcia artystyczne, w ramach zajęć dodatkowych)
* w przypadku braku wyboru zostawić pusty kwadrat.
4. Oświadczamy, że wyrażamy wolę aby nasze dziecko do czasu ukończenia nauki
w gimnazjum uczyło się …………………………………………………………………
( religii w obrządku rzymsko - katolickim / etyki * )
*wpisać wybrane
5. Deklaruję wybór dla mojego dziecka poziomu nauczania drugiego języka obcego
w gimnazjum – języka niemieckiego – na poziomie:
 III.0 – poziom dla początkujących
*
 III.1 – poziom dla kontynuujących naukę
*
* niepotrzebne skreślić
6. Czy dziecko posiada opinię wydaną przez Poradnię Psychologiczno - Pedagogiczną:
2
TAK *
*niepotrzebne skreślić
NIE*
Jeżeli TAK proszę podać datę ostatniego badania …………………………………………..
7. Czy dziecko posiada orzeczenie wydane przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną:
TAK *
*niepotrzebne skreślić
NIE*
Jeśli tak to proszę podać z orzeczenia wpis : na czas …………………………………….……
8. Informacja niezbędna do celów statystycznych PFRON:
Dziecko posiada orzeczenie / nie posiada orzeczenia * o niepełnosprawności.
*niepotrzebne skreślić
9. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku ( stan zdrowia, orzeczenie lub
opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana
dieta, zalecenia lekarskie)
Tak 
Nie 
10. Zobowiązuję się do dostarczenia świadectwa ukończenia klasy szóstej szkoły
podstawowej oraz kopii zaświadczenia ze sprawdzianu kończącego szkołę podstawową
do sekretariatu gimnazjum do dnia 3 lipca 2015 r. do godz. 13.00.
Jemielnica,………………
………………………………
podpis ojca / prawnego opiekuna
…………………………….
podpis matki / prawnej opiekunki
Załączniki:
1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
2. Kopia zaświadczenia ze sprawdzianu kończącego szóstą klasę szkoły podstawowej
3. 2 zdjęcia legitymacyjne
4. Kopia opinii lub orzeczenia wydanych przez Poradnię Psychologiczno - Pedagogiczną
3
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich i dziecka danych osobowych, m.in.: imię i nazwisko / adres
zamieszkania / aktualnego miejsca pracy / numeru telefonu prywatnego i służbowego / numeru
PESEL / innych przez Publiczne Gimnazjum im. Johannesa Nuciusa w Jemielnicy, w związku
z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły.
Jemielnica,………………
………………………………
podpis ojca / prawnego opiekuna
…………………………….
podpis matki / prawnej opiekunki
Zgoda na przetwarzanie wizerunku dziecka
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie wizerunku naszego dziecka poprzez:
 umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, tablicach informacyjnych, gazetkach
i folderach szkolnych, płytach CD,
 publikacje prasowe,
 publikowanie nagrań radiowych i telewizyjnych z udziałem naszego dziecka
w zakresie działalności dydaktycznej i opiekuńczo – wychowawczej szkoły w celach
promocyjno - marketingowych.
Jemielnica,………………
………………………………
…………………………….
podpis ojca / prawnego opiekuna
podpis matki / prawnej opiekunki
4