Załącznik Nr 1 - Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im

Załącznik nr 1 do zaproszenia
OFERTA WYKONAWCY
Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa:..............................................................
..........................................................................
Siedziba(dokładny
adres):...............................................................
..........................................................................
..........................................................................
Nr telefonu........................................................
Nr fax................................................................
Nr NIP..............................................................
Dane dotyczące Zamawiającego:
Nazwa: Samodzielny Publiczny Szpital
Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II
Adres: ul. Aleje Jana Pawła II 10,
22-400 Zamość
Nr telefonu: 84 6773333
Nr fax: 84 6386669
Nr NIP: 922-22-92-491
Zobowiązania Wykonawcy:
1.Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty (nr sprawy: AG 6113/5/2013) na serwisowanie
pogwarancyjne kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych oferuję wykonanie przedmiotu usługi w
siedzibie Szpitala za poszczególne urządzenia wg poniższego wzoru:
A. Kserokopiarki:
Lp.
Nazwa urządzenia
Miejsce
Cena netto za
użytkowania
przegląd
1.
Canon K 340
Oddział
Neurologii
2.
Ricoh – Afico 2035 E
3.
4.
Panasonic DO –
TU-8025 PP
Canon IR 2018
Dział
Administracyjno
- Gospodarczy
Dział
Administracyjno
- Gospodarczy
Dział
Administracyjno
- Gospodarczy
5.
Canon IR 1020
Anestezjologia
6.
Canon IR 1018
Oddział
Kardiologii
7.
Canon IR 1018
Oddział
Chirurgii
8.
Canon IR 1018
SOR
9.
Canon IR 1018
Dział Kadr
10. Canon IR 1018
Kancelaria
Szpitala
11. Samsung SCX 4100
12. Canon IR 1020
Poradnia
Onkologiczna
13. SHARP AR-203E
Oddział
Anestezjologii i
Intensywnej
Terapii
Oddział
Okulistyczny
Cena brutto
za przegląd
Częstotliwość Zakres prac wykonywanych
przeglądów
w trakcie przeglądu
14. Canon IR 1018
15. CANON IR 1018
16. CANON IR 1024A
17. CANON IR 1018
18. CANON IR 1018
19. CANON IR 1018
20. Konica Minolta
240f
21. Konica Minolta
240f
22. Konica Minolta
240f
23. Konica Minolta
240f
Razem
Oddział
Nefrologii,
Endokrynologii,
Chorób
Metabolicznych
i Chorób
Wewnętrznych
Oddział
Chirurgii
Naczyniowej
Sekcja
Statystyki
medycznej i
Dokumentacji
Chorych
Dział
Administracyjn
o-Gospodarczy
- Zaopatrzenie
Dział Analiz i
Rozliczeń nad
Świadczeniami
Medycznymi
Oddział
Ginekologiczno
-Położniczy
Stacja Dializ
Dział
Administrac. Gospodarczy
Oddział
Laryngologiczn
y
Dział
Księgowości
Kasa
-
-
-
B. Urządzenia wielofunkcyjne:
Lp.
Nazwa urządzenia
Miejsce
Cena netto za
użytkowania
przegląd
Oddział
Urologii
Oddział
Neurologii
Oddział
Nefrologii
1.
HP Laser Jet 3050
2.
HP PSC 2110
3.
4.
Panasonic KX –
FLM 653
Samsung SX - 4300
5.
HP Laser Jest 3015
6.
7.
Panasonic KX MB
773
HP Laser Jest 3020
8.
HP Laser
Kadry
9.
HP Officejet 4255
Poradnia
onkologiczna
Oddział
Nefrologii
Oddział
Ginekologiczno
- Połozniczy
Oddział
Kardiologii
Oddział
Kardiochirurgii
Cena brutto
za przegląd
Częstotliwość Zakres prac wykonywanych
przeglądów
w trakcie przeglądu
Oddział
Neonatologii
10. HP Ofificejet
J6410ALL
Razem
-
-
-
C. Urządzenie powielające RISO
Lp.
Nazwa urządzenia
Miejsce
Cena netto za
użytkowania
przegląd
1.
Riso RZ 200 EP
Dział
Admnistracyjno
- Gospodarczy
-
Razem
Cena brutto
za przegląd
Częstotliwość Zakres prac wykonywanych
przeglądów
w trakcie przeglądu
-
-
2. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego
zastrzeżeń.
3.Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję postanowienia zawarte w projekcie umowy.
4.Oferuje termin płatności............. dni licząc od daty otrzymania przez Zamawiającego faktury VAT
(minimalny wymagany przez Zamawiającego – 30 dni).
5. Oświadczam, że realizowana usługa spełnia wymogi bezpieczeństwa dla obsługującego sprzęt
personelu.
6.Oświadczam, że Wykonawca w trakcie usługi serwisowania dokona oceny stanu technicznego
urządzeń, poinformuje o tym Zamawiającego oraz dokona wpisu do książki urządzenia.
Załączniki:
- aktualny odpis z właściwego rejestru wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem
składania ofert.
.................................dnia....................2013r.
* niepotrzebne skreślić
...... .. ........................................
/podpis osoby uprawnionej lub upoważnionej/*