Skierowanie na badania - Politechnika Lubelska

POLITECHNIKA LUBELSKA
20-618 Lublin, ul. Nadbystrzycka 38D
tel./fax 5384-123,5384-122
000001726
SKIEROWANIE
Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15
września 1997 r. w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadpodstawowych lub
wyższych, uczniów tych szkół oraz studentów i uczestników studiów doktoranckich, którzy w
trakcie praktycznej nauki zawodu lub studiów są narażeni na działanie czynników
szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, oraz sposobu dokumentowania
tych badań (Dz. U. Nr 120, poz.767).
1. Skierowany(a) zostaje na badania lekarskie
Pan(i) ……………………….., ur. …………………………….. r.
student w trakcie studiów w Politechnice Lubelskiej na kierunku:
Budownictwo
2. W trakcie studiów wyżej wymieniony(a) będzie narażony(a) na działanie następujących
czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia: zagrożenie
wysokością, zagrożenie związane z obsługą monitorów ekranowych.
Lublin, dnia ………………………………… r.
podpis i pieczęć kierującego na badania