czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Praca oryginalna
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46.
Ocena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż
powikłanych cukrzycą ciążową
Original Paper
Pediatr. Endocrinol. 2015.14.2.51.37-46.
Assessment of blood pressure in
children exposed to gestational
diabetes in utero
Małgorzata Wilk, 1Anita Horodnicka-Józwa, 2Piotr Molęda 1Elżbieta Petriczko,
3
Krzysztof Safranow, 4Hanna Chojnacka, 4Elżbieta Gawrych, 1Mieczysław Walczak
1
1
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego, Pomorski Uniwersytet
Medyczny, Szczecin, 2Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin, 3Zakład Biochemii Katedry Biochemii i Chemii Medycznej, Pomorski Uniwersytet
Medyczny, Szczecin, 4Klinika Chirurgii Dziecięcej i Onkologicznej,
Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
1
Słowa kluczowe
Cukrzyca ciążowa, nadciśnienie tętnicze, otyłość
u dzieci
Key words
Gestational diabetes, hypertension, pediatric obesity
Streszczenie
Abstract
Wstęp. Dzieci pochodzące z ciąży powikłanej cukrzycą ciążową (GDM) mogą wykazywać zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego w przyszłości.
Celem pracy była analiza wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż powikłanych cukrzycą
ciążową. Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 50 dzieci urodzonych z ciąży powikłanej cukrzycą
ciążową, grupę kontrolną 46 zdrowych dzieci z ciąży bez GDM. Z wywiadu lekarskiego i dokumentacji
medycznej uzyskano dane dotyczące parametrów
antropometrycznych matki przed ciążą oraz przebiegu ciąży. Oceniono wysokość i masę ciała, obwód
talii i bioder, obliczono BMI dziecka iBMI matki.Dokonano pomiaru ciśnienia tętniczego, oznaczono
stężenie glukozy i insuliny na czczo, wyznaczono
wartości wskaźników HOMA2-IR, HOMA2-B, HOMA2-S. Wyniki. Odsetek dzieci z nadwagą i otyłością
w grupie badanej wyniósł 38%, w grupie kontrolnej
41% (p=0,19). W grupie badanej wykazano istotnie
wyższe wartości średniego ciśnienia skurczowego
w porównaniu z grupą kontrolną (p=0,02). Wyższe
średnie ciśnienie skurczowe obserwowano u dzieci
z nadwagą i otyłością w porównaniu ze szczupłymi
uczestnikami badania (grupa badana – p=0,0002;
grupa kontrolna – p=0,008). Średnie ciśnienie roz-
Introduction. Children exposed to gestational diabetes mellitus (GDM) in utero may have higher risk of
hypertension. The aim of this study was to assess
the blood pressure in children exposed to GDM in
utero. Material and methods. 50 children exposed
to gestational diabetes in utero were included in
the study. 46 children, not exposed to GDM, were
the control group. Data including mothers’ pregestational anthropometric parameters and the course
of pregnancy were obtained from the interview and
medical records. Height, body mass, waist and hip
circumference were measured, child’s and mother’s
BMI were calculated. Blood pressure and values of
fasting glucose, insulin were measured. HOMA2-IR,
HOMA2-S, HOMA2-B were calculated. Results. The
prevalence of overweight/obesity in the study group
was 38%, in the control group 41% (p=0,19). In the
study group in comparison to control, higher mean
systolic pressure was noted (p=0,02). Higher mean
systolic pressure was observed in overweight/obese
children in contrast to slim participants (study group
– p=0,0002; control – p=0,008). Mean diastolic
pressure was significantly higher in children with excessive body weight comparing to those with normal
weight only in the study group (p=0,03). In the study
© Copyright by PTEiDD 2015
[email protected]
www.endokrynologiapediatryczna.pl
www.pteidd.pl
Department of Pediatrics, Endocrinology, Diabetology, Metabolic
Diseases and Cardiology of the Developmental Age, Pomeranian
Medical University, Szczecin, 2Department of Diabetology and
Internal Medicine, Pomeranian Medical University, Szczecin,
3
Chair of Biochemistry and Medical Chemistry, Pomeranian
Medical University, Szczecin, 4Department of Pediatric Surgery
and Oncology, Pomeranian Medical University, Szczecin
Adres do korespondencji / Correspondence address:
Małgorzata Wilk, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin,
tel. 914253166, fax 914253167, e-mail: [email protected]
kurczowe było istotnie wyższe u dzieci z nadmierną
masą ciała w porównaniu do dzieci z masą prawidłową jedynie w grupie badanej (p=0,03).W grupie
badanej obserwowano korelacje: SD średniego ciśnienia skurczowego z obwodem talii,SD średniego
ciśnienia rozkurczowego z SD masy ciała i SD BMI,
SD średniego ciśnienia skurczowego dziecka z BMI
matki, a także związek średniego ciśnienia rozkurczowego z parametrami gospodarki węglowodanowej
(stężeniem insuliny na czczo, HOMA2-IR, HOMA2-B,
HOMA2-S). Wnioski. Dzieci pochodzące z ciąży powikłanej cukrzycą ciążową, mimo podobnej częstości
występowania nadmiernej masy ciała w porównaniu
z grupą rówieśników, mogą mieć zwiększone ryzyko
rozwoju nadciśnienia tętniczego. Istotne wydaje się
prowadzenie dalszych badań dotyczących ryzyka
rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz zapobieganie
rozwojowi nadwagi i otyłości w tej grupie.
cohort the following correlations were noted: mean
systolic pressure SD with waist circumference, mean
diastolic pressure SD with body mass SD and BMI
SD, child’s mean systolic pressure SD with mother’s
BMI. The association of mean diastolic pressure and
carbohydrate parameters (fasting insulin, HOMA2-IR,
HOMA2-B, HOMA2-S) was observed. Conclusions.
Children exposed to gestational diabetes in utero,
in spite of similar prevalence of overweight/obesity
comparing to their non-exposed peers, could have
higher risk of hypertension in future. Further studies
of this issue and prevention of overweight and obesity in this group of children seems to be essential.
Pediatr. Endocrinol. 2015.14.2.51.37-46.
© Copyright by PTEiDD 2015
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46.
© Copyright by PTEiDD 2015
Wstęp
Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych,
charakteryzującą się hiperglikemią wynikającą
z defektu wydzielania i/lub działania insuliny.
Obserwowany wzrost częstości występowania otyłości, w tym także u kobiet w wieku rozrodczym,
jest jedną z przyczyn stale rosnącego odsetka kobiet, u których rozpoznaje się jej szczególny typ,
tj. cukrzycę ciążową (GDM, gestational diabetes
mellitus) [1]. Szacuje się, że w Polsce odsetek ciąż
powikłanych GDM wynosi 3–5% [2]. Jednakże
w świetle najnowszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczących kryteriów
rozpoznania cukrzycy ciążowej jej częstość może
istotnie wzrosnąć [3].
Wyniki prowadzonych w ostatnich latach badań wskazują na związek procesów zachodzących jeszcze w życiu płodowym z późniejszym
występowaniem chorób przewlekłych. Istnieje
coraz więcej doniesień wykazujących związek
zaburzeń wzrastania płodowego ze wzrostem ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia (nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej
serca), metabolicznych (hiperlipidemii, hiperkortyzolemii, otyłości, nietolerancji glukozy, insulinooporności, cukrzycy typu 2), a także choroby obturacyjnej płuc i zaburzeń płodności [4,5].
Zarówno hiperglikemia, jak i wahania stężenia
glukozy u matki mają istotny wpływ na przebieg
wzrastania wewnątrzmacicznego płodu i wymu38
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46
szają niejako stałą adaptację jego metabolizmu do
aktualnych warunków [6].
Obok dość licznych publikacji, dotyczących
m.in. rozwoju somatycznego potomstwa matek
z cukrzycą ciążową, nadal niewiele jest doniesień
podejmujących kwestię ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego w tej grupie dzieci.
Cel pracy
Celem pracy była ocena wartości ciśnienia tętniczego w grupie dzieci pochodzących z ciąży powikłanej cukrzycą ciążową.
Materiał i metody
Badaniem objęto 96 dzieci w wieku od 7 do 16
lat, w tym 43 dziewczynki (44,8%) i 53 chłopców
(55,2%). Do grupy badanej zakwalifikowano 50
dzieci w wieku 7–15 lat (śr. 10,8±2,13 lat), w tym
22 dziewczynki (44%) i 28 chłopców (56%), pochodzących z ciąż powikłanych cukrzycą ciążową. Grupę kontrolną stanowiło 46 zdrowych dzieci w wieku 7–16 lat (śr. 10,8±3,03 lat), w tym 21
dziewczynek (45,65%) i 25 chłopców (54,35%),
pochodzących z ciąż niepowikłanych cukrzycą
ciążową.
Badanie zostało zaakceptowane przez Komisję
Bioetyczną przy Pomorskim Uniwersytecie MeOcena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż
powikłanych cukrzycą ciążową
dycznym w Szczecinie i przeprowadzone w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób
Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego
PUM SPSK nr 1 w Szczecinie.
Na podstawie wywiadu lekarskiego i dostępnej dokumentacji medycznej uzyskano dane dotyczące m.in.: wysokości i masy ciała matki przed
ciążą, przebiegu ciąży, okresu okołoporodowego
i noworodkowego, sposobu leczenia cukrzycy ciążowej (w grupie badanej). Następnie u wszystkich
badanych przeprowadzono badanie ogólnopediatrycznez oceną stadium pokwitania według skali
Tannera oraz parametrów antropometrycznych,
takich jak: wysokość i masa ciała, obwód talii
i bioder, BMI.Powyższe parametry odnoszono do
wartości referencyjnych [7,8] i wyrażano za pomocą odchylenia standardowego (SD, standard
deviation). Nadwagę lub otyłość rozpoznawano
u dziecka w przypadku BMI≥85 centyla dla płci
i wieku [7]. Dokonano pomiaru aktualnej wysokości i masy ciała matek, a następnie oceniono
częstość występowania u nich otyłości(tj.BMI≥30
kg/m2) [9].
U wszystkich dzieci dokonano dwukrotnego
pomiaru ciśnienia tętniczego. Pomiaru dokonywano w pozycji siedzącej po ok. 5–10 minutowym
odpoczynku, w odstępie ok. 2 minut, przy pomocy odpowiednio dobranego mankietu. Obliczono
średnie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, a następnie odnoszono je do wartości referencyjnych względem wieku i płci [10] i wyrażano w SD. Oznaczono stężenie glukozy i insuliny na
czczo we krwi żylnej badanych dzieci i obliczono
wskaźnik insulinooporności (HOMA2-IR), insulinowrażliwości (HOMA2-S) oraz funkcji komórek β
wysp trzustki (HOMA2-B) [11].
Analiza statystyczna
Dla porównania cechjakościowychstosowano
dokładny test Fishera. Wartości zmiennych mierzalnych porównywano pomiędzy grupami testem
Manna-Whitneya, a siłę korelacji między nimi
określano przy pomocy współczynnika korelacji
rang Spearmana(Rs). Jako próg istotności statystycznej przyjęto p<0,05. Obliczenia wykonano
przy użyciu programu STATISTICA 10.
Wyniki
Wybrane parametry antropometryczne objętych
badaniem dzieci przedstawia tabela I.
Nadwagę lub otyłość rozpoznano u 38% (19
osób) dzieci z grupy badanej oraz 41% (19 osób)
z grupy kontrolnej (p=0,19). U matek dzieci z grupy badanej w porównaniu z matkami z grupy kontrolnej zarówno przed ciążą jak i w chwili badania,
istotnie częściej występowała otyłość (tabela II).
Wyniki przedstawione w tabeli III wskazują
na istotnie wyższe wartości średniego ciśnienia
skurczowego, zarówno wartości bezwzględnej jak
i wyrażonej w SD, w grupie dzieci pochodzących
z ciąży powikłanej cukrzycą ciążową w porównaniu z grupą kontrolną. Nie wykazano istotnych
różnic w zakresie ciśnienia rozkurczowego. U jednej osoby z grupy badanej pogłębiono diagnostykę
i rozpoznano nadciśnienie tętnicze wymagające
leczenia farmakologicznego.
Analiza wartości średniego ciśnienia skurczowego, bezwzględnego oraz standaryzowanego wykazała istotnie wyższe wartości w grupie dzieci
z nadwagą i otyłością (BMI≥85 centyla) w porównaniu z dziećmi z BMI<85 centyla. Zależność ta
Tabela I. Wybrane parametry antropometryczne dzieci z grupy badanej i kontrolnej
Table I. Selected anthropometric parameters of study and control group
Grupa badana (n=50)
Grupa kontrolna (n=46)
x ± SD
x ± SD
SD wysokości ciała
0,28 ± 1,11
0,81 ± 1,03
0,02
SD masy ciała
1,36 ± 2,28
1,67 ± 1,94
0,4
SD BMI
1,53 ± 2,48
1,48 ± 2,11
0,89
SD obwodu talii
2,29 ± 2,52
1,93 ± 2,02
0,56
SD obwodu bioder
0,86 ± 1,81
0,88 ± 1,56
0,77
Badana cecha
p
p – istotność różnic (test Manna-Whitneya)
Małgorzata Wilk, Anita Horodnicka-Józwa, Piotr Molęda,
Elżbieta Petriczko, Krzysztof Safranow, Hanna Chojnacka,
Elżbieta Gawrych, Mieczysław Walczak
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46
39
Tabela II. Częstość występowania otyłości (BMI ≥ 30 kg/m2) u matek objętych badaniami dzieci
Table II. Prevalence of obesity (BMI ≥ 30 kg/m2) in mothers of study participants
Grupa badana
n=50 (n%)
BMI (kg/m2)
Grupa kontrolna
n=46 (n%)
p
Przed ciążą
<30
42 (84%)
46 (100%)
≥ 30
8 (16%)
0 (0%)
0,006
W chwili badania
<30
31 (62%)
43 (93,48%)
≥ 30
19 (38%)
3 (6,52%)
0,0002
p – istotność różnic (dokładny test Fishera)
Tabela III. Wartość ciśnienia tętniczego w grupie badanej i kontrolnej
Table III. Blood pressure in study and control group
Grupa badana (n=50)
Grupa kontrolna (n=46)
x ± SD
x ± SD
Średnie RR skurczowe
(mmHg)
112 ± 8,51
103 ± 17,21
0,02
Średnie RR skurczowe w SD
0,73 ± 1,10
-0,33 ± 1,96
0,02
Średnie RR rozkurczowe
(mmHg)
66,92 ± 7,77
63,80 ± 11,30
0,15
Średnie RR rozkurczowe
w SD
0,78 ± 1,05
0,31 ± 1,62
0,13
Badana cecha
p
RR – ciśnienie tętnicze
p – istotność różnic (test Manna-Whitneya)
dotyczyła zarówno grupy badanej, jak i grupy kontrolnej (tabela IV).
Średnie ciśnienie rozkurczowe w grupie badanej było istotnie wyższe u dzieci z nadwagą i otyłością w porównaniu z dziećmi szczupłymi, czego
nie obserwowano w grupie kontrolnej (tabela V).
Nie stwierdzono istotnego związku wartości ciśnienia tętniczego z płcią badanych, stadium pokwitania, sposobem leczenia cukrzycy ciążowej
czy sposobem ukończenia ciąży. Obserwowano
natomiast związek wartości ciśnienia tętniczego
z parametrami antropometrycznymi dzieci z grupy
badanej. Istotnie wyższe SD ciśnienia skurczowego wykazano u dzieci z większym obwodem talii
(Rs=0,34, p=0,02). SD ciśnienia rozkurczowego
korelowało dodatnio z SD masy ciała dzieci pochodzących z ciąży z GDM (Rs=0,46, p=0,0008) oraz
40
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46
z ich SD BMI (Rs=0,46, p=0,0008). W grupie kontrolnej nie obserwowano istotnych korelacji w tym
zakresie.
Dokonano także analizy związku wartości ciśnienia tętniczego dziecka z BMI matki. Wśród
dzieci pochodzących z ciąży powikłanej GDM
stwierdzono istotną korelację SD średniego ciśnienia skurczowego dziecka z BMI matki, zarówno
przed ciążą jak i w chwili badania (ryciny 1 i 2).
W grupie badanej stwierdzono także związek
średniego ciśnienia rozkurczowego z parametrami
gospodarki węglowodanowej. Obserwowano dodatnią korelację ciśnienia rozkurczowego, zarówno wartości bezwzględnej jak i wyrażonej w SD,
ze stężeniem insuliny na czczo, HOMA2-IR i HOMA2-B. Ujemne wartości współczynnika korelacji
bezwzględnego i standaryzowanego średniego ciOcena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż
powikłanych cukrzycą ciążową
Tabela IV. Średnie ciśnienie skurczowe względem wskaźnika BMI dziecka
Table IV. Mean systolic pressure regarding child’s BMI
BMI dziecka
n
Średnie ciśnienie skurczowe (mmHg)
SD średniego ciśnienia skurczowego
p
x ± SD
x ± SD
p
Grupa badana
<85. centyla
31
109,64 ± 8,54
≥ 85. centyla
19
115,84 ± 7,12
0,35 ± 0,96
0,007
1,34 ± 1,07
0,0002
Grupa kontrolna
<85. centyla
27
97,56 ± 17,03
≥ 85. centyla
19
111,80 ± 13,99
-0,97 ± 2,05
0,007
0,58 ± 1,41
0,008
p – istotność różnic (test Manna-Whitneya)
Tabela V. Średnie ciśnienie rozkurczowe względem wskaźnika BMI dziecka
Table V. Mean diastolic pressure regarding child’s BMI
Średnie ciśnienie rozkurczowe (mmHg)
BMI dziecka
n
x ± SD
Mediana
(min. – maks.)
p
SD średniego ciśnienia rozkurczowego
x ± SD
Mediana
(min. – maks.)
0,58 ± 1,03
0,57
(-1,38-+4,30)
1,12 ± 1,02
1,24
(-0,69-+4,14)
0,15 ± 1,87
0,14
(-3,56-+3)
0,55 ± 1,19
0,4
(-1,70-+3,07)
p
Grupa badana
<85. centyla
≥ 85. centyla
31
19
65,42 ± 7,81
65
(51-90)
69,37 ± 7,26
70
(58-91)
0,049
0,03
Grupa kontrolna
<85. centyla
27
62,56 ± 12,86
60
(40-80,5)
≥ 85. centyla
19
65,54 ± 8,64
64
(50-81,75)
0,51
0,45
p – istotność różnic (test Manna-Whitneya)
śnienia rozkurczowego stwierdzono w odniesieniu
do HOMA2-S. Wyniki te ilustruje tabela VI.
Dyskusja
Cukrzyca ciążowa jest jednym z najczęstszych
powikłań spotykanych u kobiet ciężarnych. Obecnie w piśmiennictwie podejmowany jestproblem
wzrostu liczby rozpoznań w związku z przyjęciem
kryteriów International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups [12,13]. W 2014 r.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne również
Małgorzata Wilk, Anita Horodnicka-Józwa, Piotr Molęda,
Elżbieta Petriczko, Krzysztof Safranow, Hanna Chojnacka,
Elżbieta Gawrych, Mieczysław Walczak
zaktualizowało zalecenia dotyczące rozpoznawania cukrzycy ciążowej, co z wysokim prawdopodobieństwem będzie skutkowało wzrostem odsetka ciężarnych z GDM w Polsce [3]. Konsekwencje
tego zjawiska obejmą także populację pediatryczną, spodziewać się bowiem należy istotnego wzrostu odsetka dzieci pochodzących z ciąż powikłanych cukrzycą ciążową.
Odległe skutki ekspozycji płodu na hiperglikemię w okresie wewnątrzmacicznego wzrastania są w ostatnich latach szeroko dyskutowane.
Jednym z postulowanych powikłań jest wyższe
ryzyku rozwoju otyłości wśród dzieci pochoEndokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46
41
Ryc. 1. Korelacja SD średniego ciśnienia skurczowego
dziecka z BMI matki przed ciążą – grupa badana
Fig. 1. Correlation of child’s SD of mean systolic pressure
and mother’s pre-pregnancy BMI – study group
Ryc. 2. Korelacja SD średniego ciśnienia skurczowego
dziecka z aktualnym BMI matki – grupa badana
Fig. 2. Correlation of child’s SD of mean systolic pressure
and mother’s present BMI – study group
Tabela VI. Korelacje średniego ciśnienia rozkurczowego z parametrami gospodarki węglowodanowej w grupie badanej
Table VI. Correlation of mean diastolic pressure and carbohydrate parameters in the study group
Oceniany parametr
Średnie ciśnienie rozkurczowe
(mmHg)
SD średniego ciśnienia rozkurczowego
Rs
p
Rs
p
Insulina na czczo (uIU/ml)
0,38
0,007
0,30
0,03
HOMA2-IR
0,41
0,003
0,31
0,03
HOMA2-S
-0,40
0,004
-0,31
0,03
HOMA2-B
0,39
0,005
0,31
0,03
Rs – współczynnik korelacji Spearmana, p – istotność statystyczna różnic
dzących z ciąży powikłanej cukrzycą ciążową
[14–16]. W niniejszym badaniunadmierną masę
ciała stwierdzono u 38% badanych w grupie eksponowanych na GDM i 41% w grupie kontrolnej,
co nie było różnicą istotną. Uzyskane odsetki są
nieznacznie wyższe w porównaniu z aktualnymi polskimi danymi epidemiologicznymi. Kułaga i wsp. w wieloośrodkowym badaniu OLAF na
grupie ponad 17 500 dzieci polskich ocenił częstość występowania nadwagi i otyłości u dzieci
na 32,8% (18,7% chłopców i 14,1% dziewcząt
w wieku szkolnym) [17]. Podobny odsetek nadwagi i otyłości uzyskany u dzieci z obu grup może
wynikać m.in. z efektywnego skriningu zaburzeń
tolerancji glukozy u kobiet ciężarnych, co skutkuje objęciem ich opieką w ośrodku referencyjnym
oraz natychmiastowym włączeniem leczenia. Poprawia to warunki wzrastania płodu, chroniąc go
42
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46
przed dużymi wahaniami glikemii. Zintensyfikowano również leczenie kobiet z GDM, co poprawia
wyrównanie metaboliczne ciężarnej, zmniejsza
częstość makrosomii u potomstwa i jej późniejszych skutków. Kolejnym czynnikiem mającym
prawdopodobny wpływ na uzyskane rezultaty
jest notowany w ostatnich latach istotny wzrost
występowania nadwagi i otyłości w populacji
pediatrycznej. Trend ten może tłumaczyć wysoki odsetek dzieci z nadmierną masą ciała w grupie kontrolnej i coraz mniej widoczne różnice
w badaniach porównujących dzieci eksponowane
i nieeksponowane na GDM w okresie płodowym.
Co więcej, badanie dotyczyło dzieci w wieku lat
7 i starszych, co rodzi konieczność rozważenia
udziału w rozwoju nadwagi i otyłości czynników
innych niż genetyczne i metaboliczne, związanych z programowaniem wewnątrzmacicznym.
Ocena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż
powikłanych cukrzycą ciążową
Wraz z wiekiem zwiększa się bowiem wpływ
czynników środowiskowych, głównie nawyków
żywieniowych oraz aktywności fizycznej, na parametry antropometryczne dzieci, co również
może zacierać różnice w analizie poszczególnych
parametrów pomiędzy grupą badaną i kontrolną.
W opisywanym badaniu podjęto próbę oceny
wartości ciśnienia tętniczego u dzieci eksponowanych na GDM w okresie płodowym. Wykazano
istotnie wyższe wartości średniego ciśnienia skurczowego, wyrażonego zarówno w wartościach
bezwzględnych jak również w SD, w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną. U jednej
osoby z grupy badanej, po rozszerzeniu diagnostyki układu krążenia, rozpoznano nadciśnienie
tętnicze wymagające leczenia farmakologicznego.
W obu grupach wyższe ciśnienie skurczowe dotyczyło dzieci z nadmierną masą ciała. Wykazano
także wyższe wartości ciśnienia rozkurczowego
w grupie badanej wśród dzieci z nadmierną masą
ciała w porównaniu z dziećmi szczuplejszym,
czego nie obserwowano w grupie kontrolnej. Co
więcej, ciśnienie rozkurczowe korelowało dodatnio z parametrami gospodarki węglowodanowej,
tj. stężeniem insuliny na czczo, HOMA2-IR i HOMA2-B. Obserwacje te wskazują, iż dzieci z nadmierną masą ciała pochodzące z ciąży powikłanej
cukrzycą ciążową mogą wykazywać większe ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego w porównaniu z grupą dzieci nieeksponowanych na GDM
w okresie płodowym. Dodatkowo im większa
insulinooporność i kompensacyjne zwiększone
wydzielanie insuliny przez trzustkę, tym większe wartości ciśnienia rozkurczowego notuje się
w tej grupie dzieci. Otyłość i towarzyszące jej
podwyższone stężenie insuliny we krwi to jeden
z ważniejszych czynników ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego. U osób otyłych obserwuje
się wzrost aktywności układu współczulnego, co
wpływa na remodeling ścian tętnic i zwężenie naczyń oporowych [18]. Zwiększona jest także objętość osocza wywołana wzmożonym wchłanianiem nerkowym sodu (stymulowanym m.in.przez
insulinę) [19]. Mechanizmy te zwiększają całkowity naczyniowy opór obwodowy, dając w efekcie
wzrost m.in. ciśnienia rozkurczowego [20].
W literaturze dane dotyczące związku GDM
z wartościami ciśnienia tętniczego u potomstwa są
rozbieżne. Badanie Tsadok i wsp. na grupie powyżej 60000 dzieci nie wykazało związku pomiędzy
GDM u matki a ciśnieniem skurczowym u dziecka [21]. Z drugiej strony znaleźć można doniesienia potwierdzające wyższe ciśnienie skurczowe
Małgorzata Wilk, Anita Horodnicka-Józwa, Piotr Molęda,
Elżbieta Petriczko, Krzysztof Safranow, Hanna Chojnacka,
Elżbieta Gawrych, Mieczysław Walczak
u dzieci matek z GDM w porównaniu z dziećmi
matek zdrowych [15,22,23]. W badaniu przeprowadzonym u 1238 eksponowanych na GDM dzieci w wieku lat 3 wykazano wyższe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, co autorzy wiązali
głównie z większą zawartością tkanki tłuszczowej
w składzie ciała w tej grupie [24]. Związek cukrzycy ciążowej i ciśnienia tętniczego u potomstwa
wykazują badania na modelu zwierzęcym. Wyższe
wartości ciśnienia tętniczego i wczesne zaburzenia
funkcji nerek obserwuje się u potomstwa płci męskiej szczurów matek z hiperglikemią [25].
Matki z cukrzycą ciążową w porównaniu
z matkami z grupy kontrolnej były istotnie częściej
otyłe i przed ciążą, i w chwili badania. Podobne
spostrzeżenia opublikował Wery i wsp., który obserwował istotnie wyższe BMI w ciąży u kobiet
z GDM w porównaniu z kobietami zdrowymi
[26].W związku z rosnącym odsetkiem osób otyłych w populacji ogólnej u coraz większej liczby
ciężarnych obserwuje się otyłość już od początku
ciąży [27]. Dane epidemiologiczne z ostatnich lat
dotyczące populacji zachodniej Europy szacują, że otyłość we wczesnej ciąży występuje u ok.
16–20% ciężarnych [28]. Przedciążowa otyłość
oraz nadmierny przyrost masy ciała w ciąży przyczyniają się do wzrostu ryzyka jej utraty i komplikacji okołoporodowych u matki i noworodka [27].
W literaturze znaleźć można doniesienia, które nie
dotyczą cukrzycy ciążowej, ale wiążą ciążowe parametry antropometryczne matki z parametrami
antropometrycznymi i czynnikami ryzyka rozwoju chorób układu krążenia u potomstwa [29–31].
Karachaliou i wsp. [32] na grupie 977 par matka-dziecko wykazała, że większy przyrost masy ciała w pierwszym trymestrze ciąży związany jest ze
wzrostem ryzyka wystąpienia nadwagi lub otyłości u dzieci w wieku lat 2–4, z większym obwodem
talii i wyższym ciśnieniem rozkurczowym w wieku lat 4. Większe przyrosty masy ciała w drugim
i trzecim trymestrze skutkowały wyższym odsetkiem noworodków z makrosomią, bez wpływu na
późniejsze parametry dziecka. Podobnie do wyników Cho i wsp., w opisywanym badaniu w grupie
dzieci pochodzących z ciąży powikłanej cukrzycą
ciążowąobserwowano związek ciśnienia skurczowego dziecka z przedciążowym i aktualnym BMI
matki [23]. Nie zaobserwowano natomiast związku
rozkurczowego ciśnienia tętniczego dziecka z BMI
matki z GDM, jednakże w literaturze znaleźć można dane dotyczące wyższego ciśnienia rozkurczowego u dzieci matek z wyższym przedciążowym
BMI [21].
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46
43
Dane z literatury dotyczące związku ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego u dzieci pochodzących z ciąży powikłanej cukrzycą ciążową nie są
liczne i nadal nie pozwalają jednoznacznie wnioskować o jego istnieniu. Celowe wydaje się prowadzenie dalszych badań w tym obszarze, zwłaszcza
w oparciu o 24-godzinny ambulatoryjny pomiar
ciśnienia tętniczego.
nia nadmiernej masy ciała w porównaniu z grupą
rówieśników, mogą być narażone na zwiększone
ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego. Istotne
wydaje się prowadzenie dalszych badań dotyczących ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz
zapobieganie rozwojowi nadwagi i otyłości w tej
grupie.
Wnioski
Dzieci pochodzące z ciąży powikłanej cukrzycą ciążową, mimo podobnej częstości występowaPiśmiennictwo / References
1.Getahun D., Nath C., Ananth C.V.
et al.: Gestational Diabetes in the
United States: Temporal trends 1989
through 2004. Am. J. Obstet. Gynecol.,
2008:198, 525.e1-525.e5.
2. Molęda P., Homa K., Safranow K. et al.:
Women with normal glucose tolerance
and a history of gestational diabetes
show significant impairment of β- cell
function at normal insulin sensitivity.
Diabetes Metab., 2013:39, 155-162.
3. Zalecenia
kliniczne
dotyczące
postępowania u chorych na cukrzycę
2014. Diabetol. Klin., 2014:3(supl A),
A46-A49.
4. Rinaudo P., Wang E.: Fetal programming and metabolic syndrome. Annu.
Rev. Physiol., 2012:74, 107-130.
5.Warner M.J., Ozanne S.E.: Mechanisms involved in the developmental
programming of adulthood disease.
Biochem. J., 2010:427, 333-347.
6.Baptiste-Roberts K, Nicholson W,
Wang NY et al.: Gestational Diabetes
and SubsequentGrowth Patterns of
Offspring: The National Collaborative
Perinatal Project. Matern. Child Health
J., 2012:16(1), 125-132.
7. Kułaga Z., Różdżyńska A., Palczewska
I. et al.: Siatki centylowe wysokości,
masy ciała i wskaźnika masy ciała
dzieci i młodzieży w Polsce – wyniki
badania OLAF. Stand. Med., 2010:7,
690-700.
8. Kułaga Z., Litwin M., Zajączkowska M.
et al.: Porównanie wartości obwodów
talii i bioder dzieci i młodzieży w wieku
7-18 lat z wartościami referencyjnymi
dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego – wyniki wstępne projektu
badawczego OLAF (PL0080). Stand.
Med., 2008:5(4), 473-485.
9. Dostępne na: http://apps.who.int/bmi/
index.jsp?introPage=intro_3.html
44
10. Kułaga Z., Litwin M., Grajda A. et
al.: Rozkłady wartości ciśnienia krwi
w populacji referencyjnej dzieci
i młodzieży w wieku szkolnym. Stand.
Med., 2010:7, 853-864.
11. Dostępne na: http://www.dtu.ox.ac.
uk/index.php?maindoc=/homa/index.
php
12.Helseth R., Salvesen O., Stafne S.N.
et al.: Gestational diabetes mellitus
among Nordic Caucasian women:
prevalence and risk factors according to WHO and simplified IADPSG
criteria. Scand. J. Clin. Lab. Invest.,
2014:74(7), 620-628.
13.Benhalima K., Van Crombrugge P.,
Hanssens M. et al.: Gestational diabetes: Overview of the new consensus
screening strategy and diagnostics
criteria. Acta Clin. Belg., 2012:67(4),
255-261.
14. Vaarasmaki M., PoutaA., Elliot P. et al.:
Adolescent manifestations of metabolic syndrome among children born
to women with gestational diabetes in
a general-population birth cohort. Am.
J. Epidemiol., 2009:169, 1209-1215.
15.Krishnaveni G.V., Veena S.R., Hill J.C.
et al.: Intrauterine exposure to maternal diabetes is associated with higher
adiposity and insulin resistance and
clustering of cardiovascular risk markers in Indian children. Diabetes Care,
2010:33(2), 402-404.
16. Chandler-Laney P., Bush N., Rouse D.
et al.: Maternal Glucose Concentration
During Pregnancy Predicts Fat and
Lean Mass of Prepubertal Offspring.
Diabetes Care, 2011:34(3), 741-745.
17. Kułaga Z, Litwin M, Tkaczyk M.: Polish
2010 growth references for schoolaged children and adolescents. Eur. J.
Pediatr., 2011:170, 599-609.
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46
18. Trzebski A.: Przepływ krwi w niektórych
obszarach naczyniowych i regulacja
ciśnienia tętniczego krwi. [W:] Fizjologia człowieka z elementami fizjologii
stosowanej i klinicznej. Red. Traczyk
W., Trzebski A., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 589-628.
19. Gaciong Z., Symonides B.: Pierwotne
nadciśnienie tętnicze. [W:] Wielka Interna Część II, Tom 3. Red. Antczak,
Myśliwiec, Pruszczyk, Medical Tribune,
2010, 489-508.
20. Trzebski A.: Fizjologia krążenia krwi.
[W:] Fizjologia człowieka z elementami
fizjologii stosowanej i klinicznej. Red.
Traczyk W., Trzebski A., Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 508588.
21.Tsadok M.A., Friedlander Y., Paltiel O.
et al.: Obesity and blood pressure in
17-year-old offspring of mothers with
gestational diabetes: insights from the
Jerusalem perinatal study. Exp. Diabetes Res., 2011:2011, 906154.
22.Bunt J.C., Tataranni P.A., Salbe A.D.:
Intrauterine exposure to diabetes is
a determinant of hemoglobin A1c and
systolic blood pressure in Pima Indian
children. J. Clin. Endocrinol. Metab.,
2005:90, 3225-3229.
23. Cho N.H., Silverman B.L., Rizzo T.A. et
al.: Correlations between the intrauterine metabolic environment and blood
pressure in adolescent offspring of
diabetic mothers. J. Pediatr., 2000:136,
587-592.
24.Wright C.S., Rifas-Shiman S.L., RichEdwards J.W.: Intrauterine exposure
to gestational diabetes, child adiposity, and blood pressure. Am. J. Hepertens., 2009:22(2), 215-220.
25. Yan J., Li X., Su R., Zhang K. et al.:
Long-Term Effects of Maternal Diabetes on Blood Pressure and Renal
Ocena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż
powikłanych cukrzycą ciążową
Function in Rat Male Offspring. PLoS
ONE 2014:9(2), e88269. doi:10.1371/
journal.pone.0088269
26.Wery E., Vambergue A., Le Goueff F.
et al.: Impact of the new screening
criteria on the gestational diabetes
prevalence. J. Gynecol. Obstet. Biol.
Reprod., 2014:43(4), 307-313.
27. Galliano D., Bellver J.: Female obesity:
short- and long-term consequences
on the offspring. Gynecol. Endocrinol.,
2013:29(7), 626-631.
28.Heslehurst N., Ells L.J., Simpson H.
et al.: Trends in maternal obesity incidence rates, demographic predictors, and health inequalities in 36,821
women over a 15-year period. BJOG,
2007:114, 187-194.
29.Sridhar S.B., Darbinian J., Ehrlich S.F.
et al.: Maternal gestational weight gain
and offspring risk for childhood overweight or obesity. Am. J. Obstet. Gynecol., 2014:211(3), 259.el-8.
30.Santangeli L., Sattar N., Huda S.:
Impact of Maternal Obesity on Perinatal and Childhood Outcomes.
Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014:1:doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.10.009.
31. Dello Russo M., Ahrens W., De Vriendt
T. et al.: Gestational weight gain and
adiposity, fat distribution, metabolic
Małgorzata Wilk, Anita Horodnicka-Józwa,
Piotr Molęda, Elżbieta Petriczko,
Krzysztof Safranow, Hanna Chojnacka,
Elżbieta Gawrych, Mieczysław Walczak
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46
profile, and blood pressure in offspring: the IDEFICS project. Int. Obes.
(Lond.), 2013:37(7), 914-919.
32.Karachaliou M., Georgiou V., Rou
meliotaki T. et al.: Association of Trimester-Specific Gestational Weight
Gain With Fetal Growth, Offspring
Obesity and Cardio-Metabolic Traits
in Early Childhood. Am. J. Obstet.
Gynecol.
2014:31:Doi:10.1016/j.
ajog.2014.12.038.
45