ANKIETA ZGŁOSZENIOWA do projektu pt. „Stąd do jutra”
Transkrypt
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA do projektu pt. „Stąd do jutra”
Załącznik nr 1 ANKIETA ZGŁOSZENIOWA do projektu pt. „Stąd do jutra” realizowanego przez Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w Suwałkach Wypełnienie niniejszej ankiety zgłoszeniowej stanowi podstawę do zakwalifikowania Pani/Pana do rozmowy kwalifikacyjnej decydującej o udziale w projekcie. Prosimy wypełnić wszystkie podpunkty czytelnie i drukowanymi literami. 1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………............ 2. Adres zamieszkania Ulica i numer domu/mieszkania:........................…………………………………………….…. Kod pocztowy:……………………………Poczta:………………...……………….………….. Gmina:…………………………………… Powiat:………………………………….………… Województwo:…………………………....Telefon kontaktowy ………………………………. Adres e – mail: …………………………... 3. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………… 4. Status: bezrobotny/a zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy, długotrwale bezrobotny/a zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy, nieaktywny/a zawodowo, nieaktywny/a zawodowo, w tym uczący/a się. 5. Wykształcenie Brak / Podstawowe / Gimnazjalne / Ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze zawodowe) / Pomaturalne (wyższe niż wykształcenie na poziomie szkoły średniej ale nie będące wykształceniem wyższym) / Wyższe* * właściwe zakreślić Administratorem zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa. Podane w Formularzu zgłoszeniowym dane osobowe będą przetwarzane celach niezbędnych do realizacji projektu (w tym: rekrutacji, organizacji szkoleń, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz Podsystemu Monitoringu Europejskiego Funduszu Społecznego).Podanie danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przez mnie danych osobowych w określonym powyżej celu. ...................................... …………………………………… (miejscowość i data) (podpis uczestniczki/uczestnika) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego