Karta uczestnika biwaku

Karta biwakowa indywidualna
Karta biwakowa indywidualna
Nazwa: Biwak...................................................................................................................
Adres placówki ................................................................................................................
Czas trwania od............................................do………………………………………….
.
Nazwa: Biwak...................................................................................................................
Adres placówki ................................................................................................................
Czas trwania od............................................do………………………………………….
.
(data)
(podpis pełnoletniego opiekuna)
(data)
(podpis pełnoletniego opiekuna)
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU
Imię i nazwisko dziecka...................................................................................................
Data urodzenia .................................................................................................................
Adres zamieszkania, kod pocztowy, telefon .................................................... ..............
..... ......... ............. ............. .................................................................... .................. .......
Numer PESEL dziecka......................................................................................................
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku,
telefon................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(Niepotrzebne skreślić )U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują
obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste
bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle
brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, anginy),
duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, inne ...............…………………
……… …………… ……….……….……………………… ………………………
……………………………………………………… ……………................. ..... ..
Dziecko jest uczulone: TAK, NIE (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty
……………………………………...………………………………….………………
zażywa stale leki: jakie?…………………………………………………………….
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU
Imię i nazwisko dziecka...................................................................................................
Data urodzenia .................................................................................................................
Adres zamieszkania, kod pocztowy, telefon .................................................... ..............
..... ......... ............. ............. .................................................................... .................. .......
Numer PESEL dziecka......................................................................................................
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku,
telefon................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(Niepotrzebne skreślić )U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują
obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste
bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle
brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, anginy),
duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, inne ...............…………………
……… …………… ……….……….……………………… ………………………
……………………………………………………… ……………................. ..... ..
Dziecko jest uczulone: TAK, NIE (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty
……………………………………...………………………………….………………
zażywa stale leki: jakie?…………………………………………………………….
Jazdę samochodem znosi: dobrze, źle
Jazdę samochodem znosi: dobrze, źle
Inne uwagi o zdrowiu dziecka ............................................ ....................................... ...
..... ........ ........... ............................................... ..................................................... ....... ..
. ... ............................................ ................... ....….....................................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje.
Inne uwagi o zdrowiu dziecka ............................................ ....................................... ...
..... ........ ........... ............................................... ..................................................... ....... ..
. ... ............................................ ................... ....….....................................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje.
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O
DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ
OPIEKI W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O
DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ
OPIEKI W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
………………………………..
………………………………..
(data)
……………………………………………….
(podpis matki, ojca, lub prawnego opiekuna)
(data)
……………………………………………….
(podpis matki, ojca, lub prawnego opiekuna)