Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy/lokalizacji

Koziegłowy, dnia ……………
…………………………………………
imię i nazwisko
…………………………………………
…………………………………………
adres
…………………………………………
telefon
Urząd Gminy i Miasta
Koziegłowy
Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy/lokalizacji
inwestycji celu publicznego*
WNIOSKODAWCA:
Nazwisko i imię, nazwa przedsiębiorstwa - instytucji, itp.…………………………….……..
……………………………………………………………………………………………………………
Adres i telefon wnioskodawcy…...………...…………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
ZWRACAM SIĘ Z PROŚBĄ O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY DLA
INWESTYCJI POD NAZWĄ:
…………………………………………………………………………………………………...……….
…………………………………………………………………………………………………...……….
…………………………………………………………………………………………………...……….
LOKALIZACJA INWESTYCJI:
Adres…………………………………………………………………………………….………
Numer katastralny działki……………………………………………………………….……
INWESTOR:
Nazwisko i imię, nazwa przedsiębiorstwa - instytucji, itp.…………………………...………
…………………………………………………..……………………...……………………...................
Adres inwestora…………………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………………………………
I. FUNKCJA, SPOSÓB ZAGOSPODAROWANIA TERENU ORAZ CHARAKTERYSTYKA
ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU, W TYM PRZEZNACZENIE
PROJEKTOWANYCH OBIEKTÓW BUDOWLANYCH:
…………………………..……………………………………………………………………….……….
………………………….……………………………………………………………………......……….
…………………………………………………………………………………………………...……….
II. PODSTAWOWE PARAMETRY CHARAKTERYZUJĄCE INWESTYCJE:
1. Wymiar rzutu poziomego:…………………………………………………………...……
2. Powierzchnia zabudowy:……...……………………………………………………..……
2a. Dla obiektów handlowych – powierzchnia sprzedaży:…………………………..….……
3. Kubatura: ………………………………………………………………………………..…
4. Rodzaj podpiwniczenia (w całości, częściowo):…………………………………….…….
5. Głębokość posadowienia:………………………………………………………………….
6. Ilość kondygnacji:…………………………………………………………………...……..
7. Konstrukcja obiektu:………………………………………………………………...…….
8. Określenie zapotrzebowania na:…………………………………………………......……
a) wodę:……………………………………………………...…………………………………
b) energie elektryczną:………………………………………………………………….……
c) gaz: (na cele grzewcze i cele bytowo gospodarcze):……….….…....…….…...........……..
d) sposób odprowadzania i oczyszczania
ścieków:……………………………………...…...
…………………………………………………………………………………………...……….
9. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej………………………………….…..
…………………………………………………………………………………...……………….
10.Sposób unieszkodliwienia odpadów (w szczególnych przypadkach)………………..…...
…………………………………………………………………….…….……….……………….
…………………………………………………………………………………………...……….
11.CHARAKTERYSTYKA PARAMETRÓW TECHNICZNYCH INWESTYCJI, DANE
CHARAKTERYZUJĄCE JEJ WPŁYW NA ŚRODOWISKO (W PRZYPADKU BRAKU
OBOWIĄZKU WYKONANIA RAPORTU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO):
……………………………………………………….…………………………………………..……….
……………………………………………………………………………...…………………………….
…………………………………………………………………………………………………...……….
III. DANE DOTYCZĄCE STRON (SĄSIADÓW)
- działka nr …………………właściciel…………………………………………………….......
adres zamieszkania…………………………………………………………………….……..
- działka nr …………………właściciel…………………………………………….…...……...
adres zamieszkania…………………………………………………………………….……..
- działka nr…………………właściciel……………………………….………………………...
adres zamieszkania…………………………………………………………………….……..
- działka nr…………………właściciel……………………………………………….………...
adres zamieszkania………………………………………………………………….....……..
…………………………………….....
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. 2 egzemplarze oryginalnych map zasadniczych zawierających granice terenu objętego
wnioskiem, obejmujących teren, którego ta inwestycja dotyczy i obszaru, na który ta
inwestycja będzie oddziaływać, z naniesioną planowaną inwestycją (obiekty, sieci) wraz z
oryginałem wypisu z rejestru gruntów.
2. 3 egzemplarze kserokopii map z oznaczeniem obrysu inwestycji kolorem czerwonym (w
celu uzgodnienia z innymi organami i instytucjami)
3. 4 egzemplarze kserokopii map dla przedsięwzięcia mogącego znacząco oddziaływać na
środowisko oraz 3 egzemplarze raportu o oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko
wraz z kopią postanowienia ustalającą jego zakres.
4. po jednym egzemplarzu zapewnień lub warunków technicznych dostawy mediów z
zaznaczeniem miejsca przyłączenia do sieci miejskich (woda, gaz, energia elektryczna,
ciepło, odprowadzenie ścieków sanitarnych i wód deszczowych, telekomunikacja itp.)
5. upoważnienia inwestora do działania w jego imieniu wraz z opłatą skarbową 17zł.
6. uzgodnienie określające miejsce i warunki włączenia do istniejącej lub projektowanej
drogi dla planowanej inwestycji.
7. Informacja o opłatach skarbowych:
Opłatę skarbowa w wysokości 107,00 zł należy dołączyć do wniosku o wydanie decyzji
o warunkach zabudowy / lokalizacji inwestycji celu publicznego.
Opłat nie pobiera się w sprawach związanych z budownictwem mieszkaniowym, szkolnym oraz
obiektów przeznaczonych na cele naukowe, kulturalne, publiczne – zwolnionych z opłat na
podstawie Art.2 ust.1 pkt 2 ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (Dz. U.Nr 225,
poz 1635 z dnia 8 grudnia 2006r.)
* niepotrzebne skreślić