07 - Antoniucci.p65

David Antoniucci, Renato Valenti, Guia Moschi, Angela Migliorini,
Maurizio Trapani, Giovanni Maria Santoro, Leonardo Bolognese,
Giampaolo Cerisano, Piergiovanni Buonamici, Emilio Vincenzo Dovellini
Division of Cardiology, Careggi Hospital, Florencja, Włochy
Zależność między obecnością
wieńcowego krążenia obocznego
przed rozpoczęciem interwencji
a klinicznym i angiograficznym
wynikiem pierwotnej angioplastyki
lub stentowania w czasie ostrego
zawału serca
Relation between preintervention angiographic evidence of coronary collateral
circulation and clinical and angiographic outcomes after primary angioplasty
or stenting for acute myocardial infarction
Tłum. Sławomir Burakowski
Reprinted from American Journal of Cardiology 2002; 89: 121–125
© 2002, with permission from Excerpta Medica, Inc.
It is unknown if collateral circulation (CC) has a beneficial effect on outcomes of patients who undergo
mechanical intervention in the first hours after onset
of acute myocardial infarction (AMI). This study analyzes the ralation between CC and outcome in patients
with AMI who underwent primary angioplasty or stenting within 6 hours of symptom onset. The analysis
was performed in a series of 1,164 consecutive patients. The contribution of clinical, angiographic, and
procedural variables to the angiographic and clinical
outcomes was evaluated by multivariate logistic regression analysis and the Cox proportional hazard
model, respectively. Of 1,164 patients, 264 (23%) had
angiographic evidence of CC. Patients with CC had
a lower incidence of diabetes (11% vs. 16%, p = 0.033),
anterior AMI (41% vs. 55%, p < 0.001), cardiogenic
shock (9% vs. 14%, p = 0.029), anterograde TIMI
grade flow > 1 (10% vs. 21%, p < 0.001), and a greater
incidence of preinfarction angina (43% vs. 32%,
p = 0,001), and total chronic occlusion (20% vs. 10%,
p < 0.001). At 6 months, the mortality rate was lower
in patients with CC compared with patients without
CC (4% vs. 9%, p = 0.011), whereas there were no differences in the incidence of reinfarction, target vessel revascularization, and angiographic restenosis.
After multivariate analysis, CC did not emerge as
a significant variable in relation to 6-month clinical and
angiographic outcomes. CC does not exert a protec-
Adres do korespondencji: David Antoniucci, MD
Division of Cardiology, Careggi Hospital
Viale Morgagni, 1–50134, Florence, Italy, e-mail: [email protected]
Forum Kardiologów 2003, 8, 2, 75–81
Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
75
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 2
tive effect in patients who undergo mechanical intervention in the first 6 hours of AMI onset.
Key words: collateral circulation, acute myocardial
infarction, percutaneous transluminal coronary
angioplasty, stent
WSTĘP
Wieńcowe krążenie oboczne (CC, collateral circulation)
może w istotnym stopniu wpływać na utrzymanie żywotności miokardium po nagłym zamknięciu naczynia wieńcowego. Jest również podstawowym wyznacznikiem poprawy funkcji mięśnia sercowego po późnej reperfuzji mechanicznej tętnicy odpowiedzialnej za zawał [1, 2]. Dotychczas nie ustalono, czy obecność CC korzystnie wpływa na
kliniczny i angiograficzny wynik leczenia pacjentów, u których mechaniczną interwencję przeprowadzono w ciągu
pierwszych godzin ostrego zawału serca (AMI, acute myocardial infarction). W niniejszym badaniu oceniano wpływ
CC obecnego przed rozpoczęciem interwencji u pacjentów z AMI w ciągu pierwszych 6 godzin.
MATERIAŁ I METODY
Pacjenci i protokół leczenia
Od stycznia 1995 roku pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) stała się rutynowym zabiegiem, który
wykonuje się u wszystkich pacjentów z rozpoznaniem rozwijającego się AMI, przyjmowanych do ośrodka autorów
niniejszej pracy. Zabieg wykonuje się w ciągu 6 godzin od
wystąpienia objawów lub do 24 godzin w przypadku objawów utrzymującego się niedokrwienia, niezależnie od
wieku, płci lub stanu klinicznego w momencie przyjęcia.
Kryteria włączenia do badania obejmowały: ból w klatce piersiowej trwający ponad 30 min, z towarzyszącym
uniesieniem odcinka ST-T ≥ 0,1 mV w 2 lub więcej sąsiednich odprowadzeniach elektrokardiogramu. U wszystkich
pacjentów wykonywano kontrolną angiografię wieńcową
po 6 miesiącach od przeprowadzenia zabiegu. Ponadto,
jesli istniały wskazania kliniczne, angiografię przeprowadzano w dowolnym czasie. U wszystkich pacjentów wykonywano wentrykulografię — jeżeli nie było przeciwwskazań, wstrząsu kardiogennego lub innej niestabilności hemodynamicznej. Seryjnych pomiarów stężenia kinazy kreatynowej dokonywano podczas przyjęcia do szpitala
i co 3 godziny w ciągu pierwszych 24 godzin, a następnie
co 12 godzin przez 2 dni. U każdego pacjenta określano
wartość najwyższą i czas od momentu przyjęcia do wystąpienia maksymalnego stężenia kinazy kreatynowej.
Analiza angiograficzna
Do oceny przepływu wieńcowego w naczyniu odpowiedzialnym za zawał użyto skali opisanej i zastosowanej
76
w badaniu TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)
[3]. Krążenie oboczne przed wykonaniem PTCA oceniono
na podstawie klasyfikacji ustalonej przez Rentropa i wsp.
[4]: stopień 0 — niewidoczne wypełnienie jakichkolwiek
naczyń; 1 — wypełnienie gałęzi bocznych bez dopływu
kontrastu do podnasierdziowego odcinka naczynia odpowiedzialnego za zawał; 2 — częściowe wypełnienie odcinka podnasierdziowego przez naczynia krążenia obocznego; 3 — całkowite wypełnienie naczynia podnasierdziowego przez naczynia krążenia obocznego. Angiogramy
oceniało dwóch lekarzy, którzy nie mieli wglądu do danych
klinicznych. Ustalali oni stopień TIMI oraz stopień krążenia obocznego. Naczynia wieńcowe oceniano za pomocą
angiografii ilościowej, używając systemu automatycznie
wykrywającego granice naczynia (Siemens Ancor, Solna,
Szwecja). Zamknięciu naczynia przypisywano wartość
0 mm minimalnej średnicy naczynia i 100% zwężenia średnicy naczynia. Optymalny wynik angiograficzny definiowano przy rezydualnym zwężeniu mniejszym niż 30%
z towarzyszącym przepływem TIMI 3. Nieskuteczny zabieg
definiowano przy przepływie TIMI 0 lub 1, niezależnie od
stopnia rezydualnego zwężenia naczynia. Restenozę oceniano za pomocą angiografii w przypadku ponad 50-procentowego zwężenia naczynia odpowiedzialnego za
zawał, stwierdzonego w czasie planowej czy też nieplanowej angiografii w okresie obserwacji. W celu oceny
funkcji lewej komory wykonywano wentrykulografię
w projekcji prawej przedniej skośnej.
Dalsza obserwacja
Informacje dotyczące pacjentów, zabiegu oraz okresu dalszej obserwacji zgromadzono metodą prospektywną w bazie danych. Rozpatrzono sytuacje kliniczne,
takie jak: śmierć, ponowny zawał serca o tej samej lokalizacji, ponowna rewaskularyzacja naczynia odpowiedzialnego za zawał do 6 miesięcy po pierwotnym zabiegu.
Pacjenci, u których wystąpiło więcej niż jedno z powyższych zdarzeń, byli najbardziej wnikliwie analizowani. Nawrót niedokrwienia definiowano jako ból w klatce piersiowej albo ze świeżym uniesieniem odcinka ST lub ze
zmianą załamka T i ponownym wzrostem enzymów sercowych. Ponowną rewaskularyzację naczynia odpowiedzialnego za zawał określono jako PTCA lub zabieg kardiochirurgiczny wykonywane z powodu restenozy lub
ponownego zamknięcia naczynia dozawałowego z towarzyszącymi objawami niedokrwienia lub udowodnioną
żywotnością miokardium.
Analiza statystyczna
Zmienne kategoryczne przedstawiono w wartościach bezwzględnych oraz jako odsetek, natomiast
zmienne ciągłe — jako średnie ± SD. Dwustronny test
t-Studenta zastosowano w celu oceny różnic pomiędzy
[email protected]
Wieńcowe krążenie oboczne a wynik pierwotnej angioplastyki lub stentowania w czasie AMI
zmiennymi ciągłymi, natomiast zmienne kategoryczne
porównano za pomocą testu c2 lub testu zbieżności
Fishera. Wpływ parametrów klinicznych, angiograficznych i związanych z techniką przeprowadzenia zabiegu
na wynik angiograficzny i kliniczny leczenia oceniono odpowiednio za pomocą metody logistycznej regresji wieloczynnikowej oraz modelu proporcji ryzyka Coxa. Obliczono iloraz szans (OR, odds ratio) oraz 95-procentowe przedziały ufności (CI, confidence intervals). Do parametrów poddanych analizie należały: wiek, płeć, obecność cukrzycy, przebyty wcześniej zawał serca, występowanie dławicy piersiowej przed zawałem, przednia lokalizacja zawału serca, wstrząs kardiogenny, choroba
wielonaczyniowa, przewlekłe całkowite zamknięcie naczynia wieńcowego, CC, wyjściowy przepływ w naczyniu dozawałowym > TIMI 1, czas do uzyskania reperfuzji, referencyjna średnica naczynia odpowiedzialnego za
zawał, zabieg stentowania tętnicy odpowiedzialnej za
zawał, użycie kilku stentów, nieskuteczność PTCA i minimalna średnica naczynia po zabiegu. Krzywe przeżycia utworzono metodą Kaplana-Meiera i porównywano
je za pomocą testu log-rank. Za poziom istotności przyjęto p < 0,05. Testy statystyczne przeprowadzono, używając pakietu SPSS 7.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).
WYNIKI
Pacjenci
Od stycznia 1995 do grudnia 2000 roku 1164 pacjentów z AMI poddano pierwotnej mechanicznej interwencji w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów.
Spośród tych chorych u 264 (23%) stwierdzono angiograficzne cechy CC w stopniu powyżej 1 (pacjenci z CC),
natomiast u 900 chorych po wykonaniu angiografii
wieńcowej nie stwierdzono obecności krążenia obocznego (pacjenci bez CC). W tablicy 1 przedstawiono podstawowe parametry kliniczne oraz angiograficzne charakteryzujące obie grupy. U osób z CC rzadziej stwierdzano przednią lokalizację zawału serca, cukrzycę, wstrząs
kardiogenny, przepływ przez naczynie odpowiedzialne
za zawał w stopniu TIMI 2 lub 3, natomiast częściej odnotowywano w wywiadzie dławicę piersiową w ciągu
24 godzin przed zawałem, częściej obserwowano cho-
Tablica 1. Wyjściowa charakterystyka kliniczna i angiograficzna badanych pacjentów
Parametr
Pacjenci z CC
(n = 264)
Pacjenci bez CC
(n = 900)
p
Wiek (lata)
63 ± 12
64 ± 12
0,146
Płeć męska
216 (82%)
690 (77%)
0,076
Nadciśnienie tętnicze
96 (36%)
290 (32%)
0,209
Cukrzyca
28 (11%)
143 (16%)
0,033
Hipercholesterolemia (> 200 mg/dl)
70 (26%)
229 (25%)
0,726
Przebyty zawał serca
40 (15%)
105 (12%)
0,132
Dławica piersiowa przez zawałem
114 (43%)
292 (32%)
0,001
23 (9%)
124 (14%)
0,029
Czas od wystapienia objawów
do rozpoczęcia leczenia [h]
3,9 ± 2,3
3,6 ± 1,9
0,067
Ostry zawał serca ściany przedniej
108 (41%)
491 (55%)
< 0,001
48,1 ± 11,9
48,3 ± 12,2
0,907
Gałąź przednia zstępująca
102 (39%)
486 (54%)
Prawa tętnica
136 (51%)
276 (31%)
23 (9%)
126 (14%)
Wstrzas kardiogenny
Frakcja wyrzutowa lewej komory (%)
Naczynie wieńcowe dozawałowe*
Tętnica okalająca lewa
Pień lewej tętnicy
3 (1%)
12 (1%)
155 (59%)
426 (47%)
0,001
Przewlekłe zamknięcie
52 (20%)
94 (10%)
< 0,001
Przepływ TIMI > 1
26 (10%)
188 (21%)
< 0,001
3,18 ± 0,47
3,06 ± 0,49
< 0,001
Choroba wielonaczyniowa
Referencyjna średnica naczynia [mm]
*2 przypadki przeszczepów wieńcowych w grupie z CC i 5 przypadków przeszczepów wieńcowych w grupie bez CC
[email protected]
77
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 2
robę wielonaczyniową lub przewlekłe całkowite zamknięcie naczynia. U 54% chorych bez CC za wystąpienie
zawału serca odpowiedzialna była tętnica międzykomorowa przednia, natomiast u 51% pacjentów z CC — prawa
tętnica wieńcowa. Po wykonaniu angiogafii ilościowej
w grupie z CC stwierdzono większą średnicę referencyją naczynia odpowiedzialnego za zawał serca. U tych chorych
zaobserwowano również tendencję do wydłużenia czasu,
jaki upływał do rekanalizacji. Natomiast frakcja wyrzutowa
lewej komory nie różniła się między grupami.
ka stentów u jednego pacjenta (30% vs. 23%, p = 0,05).
Konsekwencją większej średnicy referencyjnej naczynia
odpowiedzialnego za zawał była większa średnica naczynia w miejscu po zabiegu w grupie z CC (3,20 ± 0,49 mm
vs. 3,08 ± 0,51, p = 0,001). W tej grupie rzadziej stosowano kontrpulsację wewnątrzaortalną. Częstość zjawiska no
reflow (brak przepływu w naczyniu wieńcowym pomimo
dokonania rekanalizacji — przyp. tłum.) była niemal identyczna w obu grupach. Nie stwierdzono różnic między grupami w zakresie czasu, jaki upłynął od momentu osiągnięcia maksymalnego stężenia kinazy kreatynowej.
Dane dotyczące zabiegu
W tablicy 2 przedstawiono dane dotyczące zabiegu.
Dobry bezpośredni wynik uzyskano w 98% przypadków
w obu grupach. Częstość zastosowania stentu była podobna w obu grupach, jednak u chorych z CC wykorzystano kil-
Kliniczna i angiograficzna
ocena wyniku leczenia
Dane kliniczne z okresu obserwacji dotyczące wszystkich pacjentów przedstawiono w tablicy 3. Po 6 miesią-
Tablica 2. Szczegóły dotyczące zabiegu
Parametr
Pacjenci z CC
(n = 264)
Pacjenci bez CC
(n = 900)
p
6 (2%)
15 (2%)
0,515
186 (70%)
662 (74%)
0,319
56 (30%)
153 (23%)
0,050
19 (7%)
129 (14%)
0,002
256 (97%)
868 (96%)
0,680
3,20 ± 0,49
3,08 ± 0,51
0,001
17 (6%)
65 (7%)
0,662
2283 ± 1964
2526 ± 2296
0,126
7,7 ± 4,2
7,7 ± 4,4
0,683
Pacjenci z CC
Pacjenci bez CC
p
n = 264
n = 900
Zgon
11 (4%)
80 (9%)
0,011
Ponowny zawał
4 (2%)
16 (2%)
0,077
43 (16%)
130 (14%)
0,459
Angioplastyka wieńcowa
37
110
CABG
6
20
Wszystkie zdarzenia
58 (22%)
226 (25%)
Ocena angiograficzna
n = 205
n = 664
Odsetek chorych uczestniczących w badaniu
po 6 miesiącach
86%
86%
Drożność naczynia dozawałowego
93%
93%
Restenoza
66 (32%)
197 (30%)
0,491
Frakcja wyrzutowa lewej komory (%)
54 ± 13
55 ± 11
0,529
Nieskuteczna angioplastyka
Stentowanie naczynia dozawałowego
Kilka stentów
Kontrpulsacja wewnątrzaortalna
Przepływ TIMI 3
Minimalna średnica naczynia po zabiegu
Zjawisko no reflow
Maksymalne stężenie
kinazy kreatynowej [jm./l]
Czas do wystąpienia maksymalnego stężenia
kinazy kreatynowej [h]
Tablica 3. Wyniki po 6 miesiącach
Parametr
Ocena kliniczna
Rewaskularyzacja naczynia dozawałowego
0,296
CABG (coronary artery bypass grafting) — zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego
78
[email protected]
Wieńcowe krążenie oboczne a wynik pierwotnej angioplastyki lub stentowania w czasie AMI
cach śmiertelność wyniosła 4% w grupie z CC i 9%
w grupie bez CC (p = 0,011). Nie odnotowano natomiast
różnic w zakresie ponownego zawału czy konieczności
ponownej rewaskularyzacji tego samego naczynia.
Śmiertelność w podgrupie pacjentów ze wstrząsem kardiogennym nie zależała od występowania CC lub jego
braku (odpowiednio 26% i 38%, p = 0,278). Na rycinie 1
przedstawiono krzywe przeżycia dla obu grup pacjentów. Analizę wieloczynnikową dotyczącą zgonu i łącznego kryterium oceny (MACE, major adverse cardiac
events), czyli wystąpienia przynajmniej jednego z następujących zdarzeń: śmierć, ponowny zawał, powtórna
rewaskularyzacja, po 6 miesiącach przedstawiono w tablicy 4, natomiast dane związane z obecnością CC
i wstrząsem kardiogennym — w tablicy 5. Do parame-
100
CC
96 ± 1
Bez CC
90 ± 1
Przeżywalność (%)
95
90
85
80
p = 0,012
75
70
65
60
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Czas (dni)
Rycina 1. Krzywe przeżycia Kaplana-Meiera dla 264
pacjentów z angiograficznie stwierdzonym krążeniem
obocznym w obszarze zawału (CC) oraz 900 pacjentów bez
angiograficznych cech CC (bez CC)
Tablica 4. Czynniki związane z efektami klinicznymi
Parametr
Ryzyko zgonu
(95% CI)
p
Ryzyko wystąpienia MACE
(95% CI)
p
Wiek (lata)
1,05 (1,03–1,07)
< 0,001
1,02 (1,01–1,03)
< 0,001
1,45 (1,09–1,94)
0,010
Cukrzyca
Przebyty wcześniej zawał serca
1,65 (1,01–2,68)
0,044
Ostry zawał serca ściany przedniej
2,15 (1,32–3,50)
0,002
1,41 (1,10–1,81)
0,005
Wstrząs kardiogenny
8,79 (5,73–13,49)
< 0,001
3,00 (2,28–3,93)
< 0,001
Niepowodzenie pierwszego zabiegu
3,32 (1,43–7,71)
0,005
0,66 (0,51–0,85)
0,001
Pierwotna implantacja stentu
MACE (major adverse cardiac events) — najważniejsze niepożądane incydenty naczyniowe; CI (confidence interval) — przedział ufności
Tablica 5. Czynniki związane z wieńcowym krążeniem obocznym i wstrząsem kardiogennym
Parametr
Krążenie oboczne
OR (95% CI)
p
Wiek (lata)
Dławica piersiowa
przed wystąpieniem zawału
1,74 (1,30–2,34)
< 0,001
Ostry zawał serca
ściany przedniej
0,60 (0,45–0,80)
< 0,001
Wstrząs kardiogenny
0,52 (0,32–0,87)
0,012
Czas do podjęcia leczenia [h]
1,07 (1,00–1,15)
0,038
Przepływ wieńcowy
wg klasyfikacji TIMI 2 lub 3
0,39 (0,25–0,61)
< 0,001
0,70 (0,48–0,99)
0,048
Krążenie oboczne
Płeć żeńska
Wielonaczyniowa
choroba wieńcowa
Ogólna liczba
przewlekłych okluzji
2,36 (1,58–3,50)
< 0,001
Wstrząs kardiogenny
OR (95% CI)
p
1,03 (1,01–1,04)
0,002
2,74 (1,84–4,08)
< 0,001
0,43 (0,25–0,76)
0,004
0,53 (0,32–0,87)
0,012
1,53 (1,00–2,32)
0,048
3,31 (2,06–5,31)
< 0,001
OR (odds ratio) — iloraz szans; CI (confidence interval) — przedział ufności
[email protected]
79
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 2
trów wpływających na śmiertelność należały: wiek, przebyty zawał serca, przednia lokalizacja AMI, wstrząs kardiogenny i nieskuteczność zbiegu. Wykazano, że obecność CC nie wpływała istotnie na śmiertelność i łączne
kryterium oceny (zgon, ponowny zawał lub ponowna
rewskularyzacja naczynia odpowiedzialnego za zawał)
oceniane po 6 miesiącach. W analizie wieloczynnikowej
parametrami wpływającymi na obecność CC były: płeć
żeńska, dławica piersiowa występująca przed zawałem,
przednia lokalizacja AMI, całkowite przewlekłe zamknięcie naczynia, wstrząs kardiogenny, czas do rozpoczęcia
leczenia i przepływ TIMI > 1 przed rozpoczęciem zabiegu. Do parametrów niezależnych od wystąpienia wstrząsu kardiogennego należały: wiek, przednia lokalizacja
zawału, choroba wielonaczyniowa, całkowite przewlekłe zamknięcie naczynia, obecność CC i wyjściowy przepływ TIMI > 1. Po 6 miesiącach dane angiograficzne
można było uzyskać od 869 z 1013 pacjentów (dostępność pacjentów w okresie obserwacji 86%) (tabl. 3).
W obu grupach wykazano jednakową drożność naczynia po 6 miesiącach — 93%, także częstość restenozy była
podobna (32% w grupie CC i 30% w grupie bez CC,
p = 0,491). W analizie wieloczynnikowej wykazano, że
na częstość restenozy wpływają: wiek (OR 1,04; 95% CI
1,02–1,05; p < 0,001), cukrzyca (OR 1,73; 95% CI 1,12–
–2,67; p = 0,013), pierwotne stentowanie (OR 0,56; 95%
CI 0,37–0,85; p = 0,006), kilka stentów (OR 2,05; 96%
CI 1,37–3,06; p < 0,001) i minimalna średnica światła po
zabiegu (OR 0,46; 95% CI 0,25–0,85; p = 0,014). Stwierdzona podczas angiografii obecność CC nie wiązała się
z ryzykiem restenozy. Dane zarówno wyjściowe, jak
i 6 miesięcy po zabiegu można było uzyskać od 932 pacjentów. Po 6 miesiącach odnotowano jednakową w obu
grupach frakcję wyrzutową lewej komory. Nastąpiła również jednakowa jej poprawa.
DYSKUSJA
Parametry występujące u pacjentów
ze stwierdzanym angiograficznie
krążeniem obocznym
Niniejsze badanie przeprowadzono wśród dużej grupy pacjentów z AMI, u których wykonano koronarografię podczas pierwszych 6 godzin od pojawienia się objawów. Częstość występowania CC zaopatrującego obszar
tętnicy odpowiedzialnej za zawał wyniosła 23%. Częstość
nawracających epizodów dławicy piersiowej 24 godziny przed zawałem była wyższa w grupie z CC. Podobną
sytuację obserwowano w innych badaniach, w których
wykazano, że nawracające epizody dławicy piersiowej
stymulują rozwój naczyń krążenia obocznego [5–9].
Wcześniej rozwinięte CC obserwowano częściej w dorzeczu nagle zamkniętej prawej tętnicy wieńcowej, co wskazuje na większe możliwości rozwoju naczyń obocznych
80
z układu lewej tętnicy wieńcowej do obszaru zaopatrywania prawej tętnicy wieńcowej. Również dłuższy czas
upływający do momentu rozpoczęcia leczenia sprzyjał
rozwojowi krążenia obocznego. Podobnie jak w innych
badaniach do pozostałych parametrów związanych
z obecnością CC należały: całkowite przewlekłe zamknięcie naczynia, wyjściowy przepływ TIMI > 1 w naczyniu
odpowiedzialnym za zawał i wstrząs kardiogenny [9–13].
Fakt ten można wytłumaczyć niższym gradientem ciśnień
w obrębie krążenia wieńcowego u pacjentów ze wstrząsem, co mogłoby zapobiegać uwidocznieniu CC.
Kliniczna i angiograficzna ocena leczenia
Odnotowano mniejszą śmiertelność w grupie pacjentów z obecnym CC. Jednak po skorygowaniu względem
parametrów klinicznych oraz angiograficznych w analizie wieloczynnikowej stwierdzono, że obecność CC nie
wpływała na przeżywalność. Świadczy o tym fakt, że
wśród pacjentów z AMI i z uniesieniem odcinka ST pełnościenne niedokrwienie, będące skutkiem zamknięcia
naczynia wieńcowego doprowadzającego krew do obszaru zawału, nie zmniejsza się w sposób zauważalny
pomimo wczesnego rozwoju CC. Mechaniczne przywrócenie właściwego kierunku napływu krwi przeważa natychmiast nad krążeniem obocznym w zagrożonym obszarze, w którym CC utrzymywałoby żywotność miokardium jedynie w razie trwałego całkowitego lub znacznego upośledzenia napływu zstępującego. W analizie statystycznej wykazano, że zawał o przedniej lokalizacji oraz
wstrząs kardiogenny istotnie wpływają na kliniczny wynik leczenia — są ujemnie skorelowane z angiograficznie stwierdzanym CC. Zależność ta mogłaby tłumaczyć
zaobserwowane w niniejszej pracy różnice w śmiertelności. U osób, które przeżyły ostrą fazę zawału, obecność
CC na początku leczenia nie wiązała się z wcześniejszym
wystąpieniem maksymalnego stężenia kinazy kreatynowej czy lepszą funkcją mięśnia sercowego po 6 miesiącach. Potwierdza to hipotezę, że wcześniej rozwinięte CC
nie wpływa znamiennie na wynik leczenia pacjentów
poddawanych reperfuzji naczynia, którego zamknięcie
powoduje zawał serca w okresie do 6 godzin od wystąpienia objawów.
Dotychczas nie ustalono, czy krążenie oboczne (CC)
wpływa korzystnie na wynik leczenia pacjentów, których poddano mechanicznej interwencji podczas
pierwszych godzin ostrego zawału serca (AMI). W niniejszej pracy przeprowadzono analizę zależności między obecnością CC i wynikiem leczenia pacjentów z AMI
poddanych pierwotnej angioplastyce lub zabiegowi
stentowania podczas pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów. Badaniem objęto 1164 chorych.
[email protected]
Wieńcowe krążenie oboczne a wynik pierwotnej angioplastyki lub stentowania w czasie AMI
Wpływ parametrów klinicznych, angiograficznych oraz
związanych z techniką przeprowadzania zabiegu na
wynik angiograficzny i kliniczny oceniano za pomocą
metody wieloczynnikowej regresji logistycznej oraz
modelu proporcji ryzyka Coxa. Spośród 1164 pacjentów u 264 (23%) za pomocą angiografii wykazano istnienie CC. U chorych z CC rzadziej stwierdzano cukrzycę (11% vs. 16%, p = 0,033), przednią lokalizację AMI
(41% vs. 55%, p < 0,001), wstrząs kardiogenny (9% vs.
14%, p = 0,029), napływ z naczynia odpowiedzialnego za zawał TIMI > 1 (10% vs. 21%, p < 0,001), wywiad
w kierunku dławicy piersiowej przed wystąpieniem zawału serca (43% vs. 32%, p = 0,001), chorobę wielonaczyniową (59% vs. 47%, p = 0,001) i całkowite przewlekłe zamknięcie naczynia (20% vs. 10%, p < 0,001).
Po 6 miesiącach śmiertelność była mniejsza w grupie
pacjentów z CC w porównaniu z chorymi bez CC
(4% vs. 9%, p = 0,011). Częstość występowania ponownego zawału serca, rewaskularyzacji naczynia odpowiedzialnego za zawał oraz restenozy w obu grupach była
podobna. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że
CC nie wpływało na odległy (po 6 miesiącach) wynik
leczenia — zarówno kliniczny, jak i angiograficzny. Krążenie oboczne nie jest czynnikiem ochronnym u pacjentów poddawanych interwencji mechanicznej w ciągu
pierwszych 6 godzin od rozwoju AMI.
Słowa kluczowe: wieńcowe krążenie oboczne,
ostry zawał serca, przezskórna angioplastyka
wieńcowa, stent
PIŚMIENNICTWO
1. Sabia P.J., Powers E.R., Jayaweera A.R., Ragosta M., Kaul S.
Functional significance of collateral blood flow in patients
with recent acute myocardial infarction. A study using
myocardial contrast echocardiography. Circulation 1992;
85: 2080–2089.
2. Sabia P.J., Powers E.R., Ragosta M., Sarembock U., Burwell
L.R., Kaul S. An association between collateral blood flow
[email protected]
and myocardial viability in patients with recent myocardial
infarction. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1825–1831.
3. The TIM1 Study Group. The Thrombolysis In Myocardial
Infarction (TIM1) trial: phase 1 findings. N. Engl. J. Med.
1985; 312: 932–936.
4. Rentrop K.P., Cohen M., Blancke H., Phillips R.A. Changes
in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human
subjects. J. Am. Coll. Cardiol. 1985; 5: 587–592.
5. Takeshita A., Koiwaya Y., Nakamura M., Yamamoto K., Torii S.
Immediate appearence of coronary collaterals during ergonovine-induced arterial spasm. Chest 1982; 82: 319–322.
6. Tada M., Yamagishi M., Kodama K., Kuzuya T., Nanto S.,
Inoue M., Abe H. Transient collateral augmentation during
coronary arterial spasm associated with ST-segment depression. Circulation l983; 67: 693–698.
7. Inoue K., Ito H., Kitakaze M., Kuzuya T., Hori M., Iwakura K.,
Nishikawa N., Higashino Y., Fujii K., Minatnino T. Antecedent angina pectoris as a predictor of better functional and
clinical outcomes in patients with an inferior wall acute
myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1999; 83: 159–163.
8. Cribier A., Korsatz L., Koning R., Rath P., Gamra H., Stix G.,
Merchant S., Chan C., Letac B. Improved myocardial ischemic response and enhanced collateral circulation with long
repetitive coronary occlusion during angiopiasty: a prospective study. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 20: 578–586.
9. Perez-Castellano N., Garcia E.J., Abeytua M., Soriano J.,
Serrano J.A., Elizaga J., Botas J., Lopez-Sendon J.L., Delcan
J.L. Influence of collateral circulation on in-hospital death
from anterior acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31: 512–518.
10. Nitzberg W.D., Nath H.P., Rogers W.J., Hood W.R. Jr, Whitlow P.L., Reeves R., Baxley W.A. Collateral flow in patients
with acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1985; 56:
729–736.
11. Williams D.O., Amsterdam E.A., Miller R.R., Mason D.T.
Functional significance of coronary collateral vessels in patients with acute myocardial infarction: relation to pump
performance, cardiogenic shock and survival. Am. J. Cardiol.
1976; 37: 345–351.
12. Hansen J.F. Coronary collateral circulation: clinical significance and influence on survival in patients with coronary
artery occlusion. Am. Heart J. 1989; 17: 290–295.
13. Vyssoulis G., Kyriakidis M., Karpanou E., Kyriakidis C., Sfikakis P., Barbetseas J., Toutouzas P. A prospective angiographic study of the coronary collateral circulation in coronary artery disease. Int. J. Cardiol. 1990; 27: 187–191.
81