В. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI r

Z 2 do Uchwały Nr XI / 83 / 2015
Rady Gminy Kłodawa z dnia 18 listopada 2015 r.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
D
-1
2. Nr dokumentu
3. Rok
P !
S - ./0
TI*J$#
: - 0
M$IN(I
kładania:
R.
U ! " #$ %& '("#$ %))% *+ , kach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.)
F4567 89 4/ -7 4:;< 8 =/>? .9-4:@9 4A /./> 4 :8;9 95 ./> 4:4<4=4B 8 =9. <C-/>
= B97 5 96>454B 76< 4<9@;= <6-4=7 />? 84: - czami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych,
6u/@4= 5 =9/:@/5 A6@;=? 84: - 5 96>454B 76< > CB 7<4 4<9@;= <6-4=7 /> 76< > CB? :@ 4= iących
= :4Bw S <6 E G:@= 76< .9-4:@ : 54-6 @9/@4 79A4 4 z dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub
=:8;84: - 5 4:4< 5 8 =/5? <-H /5 .9-4:@ 5 4A /./5 984: - ./5 4:4<4=4B 8 =9. 76< 9
:8; 5 984: - ./5 4:4<4=4B 8 =9.? =/.@95 4:;< s//> @=4/> =:8;74@C 59: 4=
K L% stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie)
4<4=6 84- @4=9A4? 76< =/:44Bw 484- @4= 
O*Q 84- @4=/ = B=/ 9 =A7C-6 59.:9 844u9 89-54@;= 484- @4= 
MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
V. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
WXY[ \]^_` abcd awa
efg hijkilmno pq,
r.
66-415 Kłodawa
OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
tvxyz{|} ~y vv€|‚ƒ„} ƒ…v†„{|y €‡yƒ ƒ }v‡„}z‚ x„}ˆy‡y‰Š| ‹|Œ„~{„v ŽƒyŒyx{|„{|y ‹‡ƒ‰ƒ{ }v‡„}z - art. 81 ustawy Ordynacja
podatkowa.
. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
‘1. ’“”•–—–˜™– —š˜›œ–
.
‘ 2. korekta deklaracji (miesiąc – rok) _______________
PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
ž. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
‘Ÿ €…y¡‰|‰|„ˆ¢ Ž†z}v€{|} ˆŽ ‹vŒ|yxy‰ƒ ‘ 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz
¤.
‘£ xƒ|„‡†y€‰y
DANE PODATNIKA
¥ - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną
¤¦1.
** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną
DANE IDENTYFIKACYJNE
§. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
‘1. osoba fizyczna
q 2. osoba prawna
q ¨© ª«¬­®¯°±² ®³´²­µ¶²·¸ª­²¹ º °¸» ¯¼½¾±²¹ ­µ«¼®¯µ²¬²ª¿·² ®¯®À®º®Á·µ ¼³²º­«ª
Â. Nazwa pełna * / Nazwisko **
Ã. Nazwa skrócona * / Pierwsze Imię, drugie imię **
ÄÅ. Identyfikator REGON* / PESEL**
ÄÄ. PKD
ÄÆ. Data urodzenia** (dzień - miesiąc - rok)
¤¦2.
ÄÇ. Imię ojca**
ÄÈ. Imię matki **
ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
Đ. Kraj
ÄÂ. Gmina
Ğ. Województwo
ħ. Powiat
ÄÃ. Ulica
ÆÆ. Miejscowość
ÆÅ. Nr domu
ÆÇ. Kod pocztowy
ÆÈ. Poczta
ÆÄ. Nr lokalu
ÆÉ ÊËÌËÍÎÏ ÐÎÏÑÒÐÑÎÓÔ
¤¦Õ¦ Ö¤×ØÙ ¤Ú ÛÚ×ØÙÜÚݤØݝÞß /àáâãäå æçèéâ äDRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES
êëìíîïêðëñíë
õö÷ øùúûüýþÿ2üù
ÆžÉ òóÒô
ÆÂÉ ÎÓÒÑ
ÆÃÉ ÏÒ
ÇÄÉ 3ó Î
ÇÅÉ Ulica
÷ ûú
ùüù
I 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany
ÇÈÉ òÎ ÎÑÎÓÔ
ÇÉ ÎÑÒ
ÇÆÉ 3ó ÌÎÐÒÌ
ÇžÉ ÊËÌËÍÎÏ ÐÎÏÑÒÐÑÎÓÔ
Strona 1
E E E E ! "!
#$% Położenie nieruchomości (adres)
&A( B6 1C0D7i wieczystej
&'( )*+,-./014-56. 7+5*+8.9,+ *804:+1; <=*.,1>?; @514@0
FG( H5*C-4?4 J5?C-4,04 5<5?0K81= J5*4-15?+75L
MNO PQORSTRUPV PS WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW…………. z dnia………………………
Zaświadczenie o użytkowaniu budynku nr ………………………………………………………………………...… z dnia ...…….……………..
Inne …………………………………………………………………………………………………………………….…. z dnia …………….……….
XYZ.
POWIERZCHNIA GRUNTÓW
ijklnk pqrkjns
vlqjk pqrkjns
[\]^_`a`
\o\]`_b\a`cd` a
m²(ha) z *51:4*,5ef0K
]\ g mh
€g%
€%
€#%
% Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub
?5*4‚0 J5?0+68fƒ,05?.‚0 J:.,Kf.‚0 9+8056 0
8<056,01>? C8-=f8,.fƒ „58,4f85,+ ? +?0*+,f90
76=,->? jako- Ws,Wp)
#% Pozostałe grunty (np. B, Bi, Bp, Ba, K, Tr ),
€€%
€…%
۠%
€$%
€ˆ%
€‰%
Š‹ ŒŽ‘’“”•–ych objęte obszarem rewitalizacji, o której
mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji
(Dz.U.2015 r., poz. 1777 ze zm.) i położonych – —Ž˜Ž–™š› “œ
…%
…g%
…%
g. Związane z prowadzeniem działalności
y\^o\]`{|}~, bez względu na sposób
841?4@0/015?4,04 ? +?0*+,f90 76=,->? 0 budynków
w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej
statutowej działalności pożytku publicznego
przez organizacje J5‡.-1= J=<@0f8,+75
ztu gr
ztu wx
których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego
przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową,
usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszkalnym
obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia
wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów
upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy
zgodnie z przepisami prawa budowlanego
ž.2 POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI
Ÿqr jklk
qpqrkjnqlk¡¢k l £2
…#.
g% ¤¥]¦cbd md~^}b`§c~ - ogółem
¨ ©ª«
¬­®¯ª°®±²³´ ­
µV¶QNQ·¸T¹
º od 1,40 do 2,20 m
º powyżej 2,20 m
»( ¼?0K84,+ 8 J65?4*8+,0+‚ *804:4@,5ef0
75CJ5*46f8+9 5648 f8Def0 <=*.,1>?
‚0+C814@,.fƒ 849D-+ ,4 J65?4*8+,0+
*804:4@,5ef0 75CJ5*46f8+9 - ogółem:
º od 1,40 do 2,20 m
¨ ©ª«
¬­®¯ª°®±²³´ ­
º powyżej 2,20 m
µV¶QNQ·¸T¹
&( ¼49D-+ ,4 J65?4*8+,0+ *804:4@,5ef0
y\^o\]`{|}~ a zakresie obrotu
1?4@0/015?4,.‚ ‚4-+604:+‚ C0+?,.‚ - ogółem
¨ ©ª«
¬­®¯ª°®±²³´ ­
µV¶QNQ·¸T¹
º od 1,40 do 2,20 m
º powyżej 2,20 m
…€.
ijklnk pqrkjns
ztu gr
…5.
vlqjk pqrkjns
ztu wx
…6.
…7.
…ˆ.
…‰.
†.
†g%
†%
††%
†$%
$g%
$%
†g.
…‰%
†%
†#%
†€%
€% Związanych z udzieleniem świadczeń
8*65?5-,.fƒ ? 658=‚0+,0= J68+J0C>? 5
*804:4@,5ef0 @+f8,0f8+9; 849D- ych przez
J5*‚05-. =*80+@49Kf+ -.fƒ e?04*f8+½
? -.‚ 15,*.7,4f90 5 ?.C515ef0L
¨ ©ª«
º od 1,40 do 2,20 m
¬­®¯ª°®±²³´ ­
µV¶QNQ·¸T¹
º powyżej 2,20 m
†…%
¾(H585C-4:+ „,J( garaż wolnostojący, trwale
8?0K84,. 8 76=,-+‚¿ w tym zajęte na
J65?4*8+,0+ 5*J:4-,+9 C-4-=-5?+9 *804:4@,5ef0
J5‡.-1= J=<@0f8,+75 J68+8 5674,084f9D
J5‡.-1= J=<@0f8,+75
¨ ©ª«
º od 1,40 do 2,20 m
¬­®¯ª°®±²³´ ­
µV¶QNQ·¸T¹
º powyżej 2,20 m
$%
†ˆ%
†‰%
$#.
$€.
Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany
Strona 2
ÀÁÂ. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI
ÃÄÅÆÄÇÈÉÊËÀÌ
ÍÎÏÐÑÒÓÒ ÎÔÎÏÒÑÕÎÓÒÖ×Ò
çÑÒÓÕÒ ÔÎÏÒÑÕè
Ø ÙÚ
Ù ÛÜÝÚÞÛßÜàáâã ÛÜ ä ÙÚ
åæ
ðñ.
ðò.
óô
ëì íèÏÎÓîï
õ. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU DO ZAPŁATY
öØÜ÷Þ øÜÛÞ÷Ýù úøÜ ÙÞÜÝûãüýþßâù ÛÜ øþÚßÿáK ÙÚÜ÷ÿáK
éÓÎÑÒ ÔÎÏÒÑÕè
êł,
ðð.
ð8.
zł
ù Þ ÝØÜ÷ Ù áÙàáâ ä â S G G M
ÄÊ
T#$%& '()*+# ,*-.+/0+/)
123456
7powierzchnia
e
t
Z
Å!È"- art.7 ust. 1-2 LUB UCHWAŁ RADY GMINY
B89:;<= >8? =@A @CDE@=
w m2)
UVWXYZ[
Fwartość
FpHI=JLC@A;=N 8O:P<HIN I
Q
m R
\].
^_.
^1.
^2.
^`.
^a.
^b.
^c.
^\.
^^.
^].
]_.
]d.
]2.
]3.
]a.
w zł)
. NUMER RACHUNKU BANKOWEGOf gh ijkln oqiqghgn rqsjanie zwrot ewentualnej nadpłaty (pole nieobowiązkowe)
]b.
Nazwa banku
]c.
Numer rachunku
. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
z
uv.
Imię
uw.
Nazwisko
uu.
Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)
xy0.
Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)
xy3.
Podpis przyjmującego formularz
. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
xyx .
Uwagi organu podatkowego
xy2.
Data (dzień - miesiąc - rok)
***) Pouczenie
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości,
niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014, poz. 1619 ze zm.).
Id: 06A498B2-A0EA-4AF1-8B7E-97DB1117B77D. Podpisany
Strona 3