docNr wniosku ......................._ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
download 
Reklamacja Transkrypt
Nr wniosku ......................._ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Da ta wp ł ywu wn i os k u : Nr s pr a w y: PC P R 71802/........../2016 program finansowany ze środków PFRON POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w SŁUBICACH W n i o s e k o dofinansow anie ze środków PFRON w ramach pilotażow ego programu „ Akt yw ny samorząd” 2016 – Moduł I We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Moduł I.: Likw idacja barier utrudniających aktyw izację społeczną i zaw odow ą Obszar C zadanie 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym 1. Informacje o wnioskodawcy (wypełnić pismem drukowanym) DANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UPRAWNIONEJ DO UBIEGANIA SIĘ O DOFINANSOWANIE Imię....................................... Nazwisko......................................................... Data urodzenia ............................r. PESEL …………………………………………………………… Dowód osobisty seria .................. numer .................................. wydany w dniu ....................................................r. przez......................................... ............................................................... ważny do.............................................r. S t a n c yw i l n y: wo l n a / y za m ę żn a / żo n a t y Gospodarstwo domowe Wnioskodawc y: s a m o d zi e l n e ( o s o b a s a m o t n a ) MIEJSCE ZAMIESZKANIA * Kod pocztowy - ............................................ (poczta) Miejscowość ........................................................................ Ulica .................................................................................... Nr domu ................ nr lokalu ..................................... Powiat ....................................................................... ws p ó l n e ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - .................................... (poczta) Miejscowość ............................................................... Ulica ........................................................................... Nr domu ..................... nr lokalu ................................ Powiat ........................................................................ Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): ........................................................................................................................................................................................... Kontakt telefoniczny: nr kier. .............. nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:.......................................................... e’mail (o ile dotyczy): ............................................................................................................................................................................... * m i e j s c e z a m i e s z k a n i a – n a l e ży p r ze z t o r o zu m i e ć , zg o d n i e z n o r m ą k o d e k s u c y w i l n e g o ( a r t . 2 5 K C ) m i e j s c o w o ś ć , w k t ó r e j w n i o s k o d a w c a p r ze b y w a z za m i a r e m s t a ł e g o p o b y t u , b ę d ą c a o ś r o d k i e m ży c i a c o d zi e n n e g o w n i o s k o d a w c y , w k t ó r y m s k o n c e n t r o w a n e s ą j e g o p l a n y ży c i o w e ( c e c h y o ś r o d k a o s o b i s t y c h i m a j ą t k o w y c h i n t e r e s ó w ) ; o m i e j s c u za m i e s zk a n i a n i e d e c y d u j e j e d y n i e f a k t p r ze b y w a n i a w o k r e ś l o n y m m i e ś c i e , a l e r ó w n i e ż za m i a r s t a ł e g o p o b y t u i c h ę ć s k o n c e n t r o w a n i a s w o i c h i n t e r e s ó w ży c i o w y c h w d a n y m m i e j s c u ; m o żn a m i e ć t y l k o j e d n o m i e j s c e za m i e s zk a n i a ; C2-STRONA 1 W n i o s e k d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (wniosek dot. dzieci i młodzieży do 18 roku życia) lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (rodzic, opiekun prawny, pełnomocnik) – wypełnić pismem drukowanym rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego pełnomocnik Imię.........................................Nazwisko............................................................ Data urodzenia .............................r. PESEL …………………………………………………………… Dowód osobisty seria ................ numer ...................................... wydany w dniu .....................................................r. przez............................................................................................................ ważny do... ...........................................r. USTANOWIONY * : O p i e k u n p r a w n y p o s t a n o w i e n i e m S ą d u R e j o n o w e g o z d n i a … … … … … … … … s yg n . a k t … … … … . . … . . . . . . . . . . . . P e ł n o m o c n i k n a m o c y p e ł n o m o c n i c t w a p o t w i er d z o n e g o p r z e z N o t a r i u s z a z d n i a … … … … r e p e t . n r … . … . . * wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy ADRES ZAMELDOWANIA - ........................................... (poczta) Miejscowość ....................................................................... Ulica ................................................................................... Nr domu .................. nr lokalu .................................. (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - ........................................... (poczta) Miejscowość ...................................................................... Ulica ................................................................................... Nr domu .................... nr lokalu ......................................... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania) ................................................................................................................................................................................................ Kontakt telefoniczny: nr kier. .............. nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:........................................................ e’mail (o ile dotyczy): ............................................................................................................................................................................... STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wskazać zgodnie z orzeczeniem) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy II grupa inwalidzka lekki stopień lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji częściowa niezdolność do pracy umiarkowany stopień III grupa inwalidzka orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: .................................................. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wskazać zgodnie z orzeczeniem) CHOROBY NEUROLOGICZNE (10-N), ZABURZENIA ROZWOJOWE (12-C) obu kończyn górnych jednej kończyny górnej w zakresie: obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: NARZĄD WZROKU (04-O): osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu 09-M choroby układu 11-I inne NARZĄD RUCHU (05-R), umysłowe mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia moczowo - płciowego 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS – nie określające przyczyny niepełnosprawności C2-STRONA 2 W n i o s e k d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:........................................, bezrobotna/y zatrudniona/y: od dnia:...................... do dnia: ......................... na czas nieokreślony inny, jaki: ...................................... poszukująca/y pracy nie dotyczy Nazwa pracodawcy: ...................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Adres miejsca pracy: .................................................................... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, oraz spółdzielczej umowy o pracę mianowania ......................................................................................................... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: umowa cywilnoprawna staż zawodowy ......................................................................................................... działalność gospodarcza Nr NIP: ........................................... działalność rolnicza ......................................................................................................... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr...................................., dokonanego w urzędzie: ..................................................................................................... inna, jaka i na jakiej podstawie:.................................................................................................... Miejsce prowadzenia działalności: ............................................................................................ ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe średnie ogólne wyższe gimnazjalne średnie zawodowe inne, jakie: zawodowe policealne OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE TECHNIKUM INNA, jaka: STUDIA DOKTORANCKIE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły ................................................................................................................................... klasa/rok ............../............................ Kod pocztowy ..................... .Miejscowość ........................................................ ulica ................................................. Nr domu ............... Telefon kontaktowy do szkoły (wymagany do potwierdzenia informacji): .................................................................................................... C2-STRONA 3 W n i o s e k d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznana (w zł) tak nie Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ ...................................... ................................................. ...................................... .................................... ................................ ......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ............................... .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ .......................................... ................................................. .......................................... ........ ......................... ................................ .......................................... ................................................. ..................................... ................................ ..................................... ................................................. .......................................... .................................... ............................. ......................................... ................................................ ....................................... ......................... .................................... .................................... Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak tak nie nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: .................................................................... .................................................................................................................................................................................................. Uwaga! Za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął, czyt. ust.25 pkt 29 dokumentu pn. „Kierunki działań (…)”. 3. INFORM ACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTO RYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. C2-STRONA 4 W n i o s e k d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy 1) Uzasadnienie wniosku a/ należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania oraz uzasadnić związek pomiędzy udzielonym dofinansowaniem a jego wpływem na edukację, aktywizację społeczną i/lub zawodową Wnioskodawcy; należy wykazać, że wnioskowany przedmiot podniesie: jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia, b/ a w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy na ten sam cel, należy w odniesieniu do posiadanego sprzętu wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. załącznik nr 6 wniosku Jeśli Wnioskodawca przedstawi uzasadnienie wniosku, uzyska 10 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie uzasadni dlaczego posiadany sprzęt jest nieadekwatny do aktualnych potrzeb lub jest niezbędny do osiągnięcia zakładanego programu aktywizacji. 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność (niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu)? 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w MOPS/PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - tak 2 przyczyny niepełnosprawności - nie - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - tak - nie - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie 5) Czy Wnioskodawca jest osobą samotnie wychowującą dziecko/ podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu? - tak - nie 6) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (kontynuacja lub rozpoczęcie studiów)? Należy to udokumentować. - tak - nie - tak - nie 7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, ....................................................................................................... źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowościami, .................................................................................................... skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp .................................................................................................... Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli .................................................................................................... Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. .................................................................................................... ............................................................................................. C2-STRONA 5 W n i o s e k d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar C/Zadanie nr 2 Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Zakup części zamiennych, jakich: O R I E N T AC Y J N Y K O S Z T brutto(w zł) Zakup akumulatora Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: Koszty naprawy Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji R AZEM 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Koszt całkowity utrzymania sprawności technicznej wózka: Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) RAZEM 6. Informacje uzupełniające Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym? NI E T A K w ramach (np. programu) ..................................................................................... w .................roku. Wnioskodawca/podopieczny* użytkuje wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym? NIE TAK (model, rok produkcji): ……………………………………………………………………………………………. Okres gwarancyjny w związku z zakupem wózka upłynął: NIE TAK w dniu: ........................................ roku. Posiadany wózek był naprawiany w roku: .........., gwarancja na naprawę upłynęła: .......................r. NIE TAK, w dniu: Jakie problemy techniczne występują z użytkowanym wózkiem (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON) ………………………………………………………………………………………………………………………………….: Czy w odniesieniu do przedmiotu/ów proponowanych do dofinansowania okres gwarancyjny upłynął: NIE TAK w dniu: ................................................ r. DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY (na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywn ego rozpatrzeniu wniosku, i gdy zakupu dokonano przed złożeniem wniosku ) num er ra chu nk u b an kow ego ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .. naz w a ban ku ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . * - n a l e ży za zn a c zy ć w ł a ś c i w e Oświadczam, że: 1. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, 2. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu – powiatu słubickiego tak - nie 3. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, C2-S TR O N A 6 W n i o s e k d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy 5. 6. 7. 8. w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, upłynął/nie upłynął* okres gwarancji udzielonej na użytkowany przez mnie wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym, przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT, Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. ...................................... dnia ....../......./2016 r. ................................................. czytelny podpis Wnioskodawcy WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU 7. Załączniki wymagane do wniosku Dołączono do wniosku Uzupełniono 2. jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Kserokopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego Oświadczenie Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub 1. orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego (oryginał do wglądu) wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika (sporządzonego wg wzoru określonego 4. w załączniku nr 4 do wniosku) – w przypadku wniosku dotyczącego osoby Data uzupełnienia /uwagi niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – 5. w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 6. niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej dotyczące posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie 7. elektrycznym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku) 8. W zależności od aktywności zawodowej zaświadczenie: 1. szkoły/uczelni potwierdzające pobieranie nauki lub 2. potwierdzające zatrudnienie lub potwierdzające prowadzenie działalności lub 3. z PUP potwierdzające rejestrację wnioskodawcy w urzędzie pracy jako osoby bezrobotnej lub jako osoby poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu, staż Oferta cenowa/kosztorys dotyczący przedmiotu dofinansowania wystawiony 9. przez sprzedawcę/usługodawcę, od którego Wnioskodawca zamierza nabyć sprzęt C2-STRONA 7
