Ocena dysfunkcji organizmu w świetle zaświadczeń lekarzy

Skrzyñski J. Ocena
Orzecznictwo
Lekarskie
dysfunkcji
2008, organizmu
5(1): 31-34w œwietle zaœwiadczeñ lekarzy lecz¹cych, kieruj¹cych na badania orzecznicze
31
Ocena dysfunkcji organizmu w œwietle zaœwiadczeñ
lekarzy lecz¹cych, kieruj¹cych na badania orzecznicze
The doctors' opinions on dysfunction of organism in health certificates
written out for social insurance
JACEK K ONRAD SKRZYÑSKI
ZUS Oddzia³ w Toruniu
Streszczenie
W pracy wykazano, ¿e tylko 22% zaœwiadczeñ lekarskich wystawionych
dla potrzeb orzeczniczych zawiera opinie o dysfunkcji organizmu.
W zaœwiadczeniach tych nie zastosowano w ogóle klasyfikacji ICD.
Lekarze najczêœciej u¿ywali klasyfikacji dysfunkcji w schorzeniach
kardiologicznych, psychicznych i reumatycznych. Najbardziej popularna
jest klasyfikacja CCS i NYHA.
S³owa kluczowe: kodowanie ICD, niesprawnoœæ organizmu,
zaœwiadczenia lekarskie
Summary
The study describes that only 22% of doctors' opinions written out for
social insurance imply opinions on dysfunction of human organism.
ICD classification was not in use. Doctors mostly used classification of
dysfunction in cardiac, mental and rheumatic diseases. Most popular
are CCS and NYHA classification.
Key words: ICD encoding, disability of organism, medical certification
© Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 31-34
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.ol.21net.pl
Jacek Skrzyñski
Zak³ad Ubezpieczeñ Spo³ecznych
ul. P³ocka 167, 87-800 W³oc³awek
Nades³ano: 10.01.2008
Zakwalifikowano do druku: 15.02.2008
w zwi¹zku z wypadkiem przy pracy, w tych sprawach ¿adne z zaœwiadczeñ lekarskich nie okreœlaCelem badania by³o okreœlenie, w jakim stop- ³o w jakikolwiek sposób zaburzenia funkcji organiu lekarze lecz¹cy, kieruj¹cy swoich pacjentów na nizmu. Akta wypadkowe od³¹czono od badania
badania orzecznicze, rozwa¿aj¹ i opisuj¹ stan oceny dysfunkcji organizmu, badaj¹c wy³¹cznie
funkcjonalny organizmu, jakie przyjmuj¹ kryteria akta osób kierowanych do orzeczenia d³ugotrwaoceny dysfunkcji organizmu, jaki jest sposób opi- ³ej niezdolnoœci do pracy, których by³o ogó³em 211.
sywania tych dysfunkcji, badano te¿, czy stopieñ
Wyszczególnionym przez lekarzy lecz¹cych jedkwalifikacji formalnych lekarza ma wp³yw na oce- nostkom chorobowym autor pracy przypisa³ stonê dysfunkcji organizmu pacjenta.
sowne kody wg X Rewizji ICD, ograniczaj¹c siê
do nadania kodów co najwy¿ej 3 jednostkom choMetody badania
robowym, w pierwszym rzêdzie stanowi¹cym choBadaniu poddano losowo dobrane druki ZUS roby zasadnicze. Je¿eli ocena stanu funkcjonalneN-9, na jakich lekarze lecz¹cy opisuj¹ stan choro- go organizmu dotyczy³a choroby wymienionej
bowy kierowanych na badania orzecznicze pacjen- w chorobach towarzysz¹cych – w ka¿dym takim
tów. Do próby wybrano wszystkie wp³ywy akt do przypadku nadano kod ICD tej jednostce choroorzekania w Inspektoracie ZUS we W³oc³awku bowej. W ¿adnym z badanych przypadków lekarz
z dni 10, 11, 15 i 16 paŸdziernika 2007r., tj. 231 lecz¹cy nie stosowa³ kodu ICD w wystawianych
spraw. Wszystkie akta zawiera³y wype³nione dru- zaœwiadczeniach.
ki N-9. Poœród tych spraw by³o 20 wniosków
Stopieñ specjalizacji lekarzy okreœlono na podo orzeczenie wysokoœci uszczerbku na zdrowiu stawie danych z piecz¹tki lekarskiej, odnotowaCel
32
Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 31-34
no te¿ tytu³y naukowe. Nie brano pod uwagê
funkcji s³u¿bowych lekarza wystawiaj¹cego
zaœwiadczenie, bowiem zaobserwowano, ¿e czêœæ
wniosków pochodzi z przychodni lub gabinetów
i nie s¹ wówczas sygnowane funkcj¹ lekarza kieruj¹cego w innej placówce.
W trakcie badania okaza³o siê, ¿e najczêstszymi metodami opisu oceny dysfunkcji organizmu
by³y ustalone przez CCS kryteria zaawansowania
dusznicy bolesnej i przez NYHA – kryteria zaawansowania niewydolnoœci serca, st¹d wyodrêbniono
w badaniu grupy schorzeñ opisanych w X Rewizji
ICD pod numerami i20-25 i i50, a pozosta³e grupy
schorzeñ okreœlano wg w³aœciwych rozdzia³ów
okreœlaj¹c wy³¹cznie literami.
Opisy dysfunkcji organizmu znajdowano zarówno w rozpoznaniach jak i w opisach przebiegu schorzenia. W badaniu zró¿nicowano tê lokalizacjê.
Wyniki badania
Wœród 211 zbadanych zaœwiadczeñ ZUS N-9
157 (75%) by³o wype³nionych przez lekarzy
z II stopniem specjalizacji, 43 (20%) przez lekarzy
z I stopniem specjalizacji a 11(5%) przez lekarzy
bez specjalizacji. Tytu³ naukowy doktora n. medycznych wykazano na 8 zaœwiadczeniach, a tytu³
doktora habilitowanego na 4 zaœwiadczeniach.
Wszyscy lekarze z tytu³ami naukowymi byli równie¿ specjalistami II stopnia.
2 i wiêcej
152
z 1 kodem
59
razem
211
Ryc. 2. Liczba schorzeñ wykazanych w badanych zaœwiadczeniach
su zasi³ku chorobowego. Kolejne miejsce zajê³y
schorzenia psychiczne „F” (15 spraw), zespo³y pourazowe (6 spraw), schorzenia n. ruchu „M”,
nowotwory „C” (po 4 sprawy), schorzenia nn. zmys³ów „H” i uk³adu oddechowego „J” (po 3 sprawy), schorzenia neurologiczne „G” i kardiologiczne „i” (po 2 sprawy) oraz schorzenia metaboliczne „E”, uk³adu pokarmowego „K” i choroby wrodzone „Q” po (1 sprawie).
Koincydencja 2 lub wiêcej schorzeñ dotyczy³a
tych samych lub ró¿nych uk³adów i narz¹dów i bez
badania osobistego trudno by³oby wyci¹gaæ wnioski o wzajemnym wp³ywie tych schorzeñ na organizm, tym bardziej ¿e w niektórych zaœwiadczeniach wpisywano w rozpoznaniu wszystkie schorzenia, jakie badany kiedykolwiek przechodzi³.
Oceny upoœledzenia funkcji ustroju lub próby
takich ocen wystêpowa³y w 47 zaœwiadczeniach,
z czego 24 wystêpowa³y w rozpoznaniu a 32
w opisie choroby, w tym 9 zarówno w rozpoznaniu jak i w opisie.
Ryc. 1. Odsetek lekarzy specjalistów wystawiaj¹cych badane zaœwiadczenia o stanie zdrowia:
1 - II stopieñ specjalizacji,
2 - I stopieñ,
3 - bez specjalizacji
Zaœwiadczeñ wykazuj¹cych 1 schorzenie by³o
59 (28%), z rozpoznaniem 2 lub wiêcej schorzeñ
152 (72%)
Wœród rozpoznañ z 1 kodem najwiêksza liczba (17 spraw) dotyczy³a powik³añ ci¹¿y, by³y to
wnioski o ustalenie uprawnieñ do œwiadczenia rehabilitacyjnego w przypadkach wyczerpania okre-
!
1. Zaœwiadczenia bez oceny funkcji
2. Zaœwiadczenia z ocen¹ funkcji w rozpoznaniu
3. Zaœwiadczenia z ocen¹ funkcji w opisie przebiegu choroby
4. Zaœwiadczenia z ocen¹ funkcji w rozpoznaniu i w opisie
przebiegu choroby
Ryc. 3. Liczba i odsetek badanych zaœwiadczeñ uwzglêdniaj¹cych opis dysfunkcji organizmu i umiejscowienie
tego opisu
Skrzyñski J. Ocena dysfunkcji organizmu w œwietle zaœwiadczeñ lekarzy lecz¹cych, kieruj¹cych na badania orzecznicze
Zaœwiadczenia z ocen¹ dysfunkcji organizmu
stanowi³y 22% wszystkich zaœwiadczeñ o orzeczenie d³ugotrwa³ej niezdolnoœci do pracy.
Najwiêcej ocen dysfunkcji organizmu dotyczy³o schorzeñ uk³adu kr¹¿enie „i” - 19 zaœwiadczeñ.
Zaœwiadczenia zawieraj¹ce ocenê dysfunkcji ustroju dotycz¹ce oceny zaburzeñ psychicznych „f” 10 spraw, nieurazowych schorzeñ uk³adu ruchu
„m” -9, schorzeñ neurologicznych „g” - 3, zagro¿eñ ci¹¿y „o” - 2, schorzeñ narz¹dów zmys³u „h”,
wad wrodzonych "q”, schorzeñ uk³adu oddechowego „j”, skutków urazu „t” po 1 sprawie.
! "
"
!
"
Zaœwiadczenia dotycz¹ce:
1. chorób uk³adu kr¹¿enia
2. chorób psychicznych
3. chorób z zakresu reumatologii
4. chorób uk³adu nerwowego
5. ci¹¿y
6. chorób p³uc
7. chorób z zakresu okulistyki
8. chorób narz¹du ruchu (nieurazowych)
9. wad wrodzonych
Ryc. 4. Odsetkowy podzia³ dysfunkcji wg klasyfikacji
ICD-10 uwzglêdniony w badanych zaœwiadczeniach
Z uwagi na dominuj¹c¹ pozycjê spraw kardiologicznych dokonano szczegó³owej analizy tej grupy zaœwiadczeñ, uzyskuj¹c nastêpuj¹ce wyniki:
W opisach choroby wieñcowej ( i20-i 25) zastosowano klasyfikacjê CCS w 10 zaœwiadczeniach
(ogó³em by³o 26 zaœwiadczeñ dot. choroby wieñcowej).
W opisach innych schorzeñ kardiologicznych
przebiegaj¹cych z niewydolnoœci¹ serca „i 50” zastosowano klasyfikacjê NYHA w 8 przypadkach
na 11 zaœwiadczeñ ogó³em.
Dla przypomnienia podam, ¿e klasyfikacja
dusznicy bolesnej wg Canadian Cardiovascular
Society oparta jest na podziale na 4 klasy. W I klasie ból zamostkowy wystêpuje tylko przy du¿ym
i przed³u¿onym wysi³ku, w IV klasie bóle wystêpuj¹ przy niewielkim wysi³ku lub nawet w spoczynku.
33
Klasyfikacja New York Heart Association, stosowana jest w niewydolnoœci miêœnia serca, równie¿ jest 4-stopniowa jak CCS. 1. klasa NYHA - to
niewystêpowanie dusznoœci przy du¿ych wysi³kach
(Vo2 wiêksze ni¿ 20 ml/kg/min), a 4. klasa to dusznoœæ spoczynkowa lub przy nawet niewielkich
wysi³kach (Vo2 mniejsze ni¿ 10 ml/kg/min). Nadmieniæ przy tym nale¿y, ¿e podobn¹ skalê zaproponowa³ prof. Witold Or³owski jeszcze przed
1964 r., tj. przed publikacj¹ klasyfikacji NYHA.
W zaœwiadczeniach od reumatologów wykazano 3 przypadki zastosowania klasyfikacji Steinbrocka/Funkcja, ale stosowano równie¿ opisy:
„trudnoœæ w chodzeniu, sztywnoœæ poranna”.
W przypadku ortopedycznym (kod „T”) wykazano k¹t zakresu ruchów w uszkodzonym stawie, lecz
bez oceny kompensacji ruchami w pozosta³ych stawach.
W badanym materiale wystêpuje 55 zaœwiadczeñ, w których na co najmniej 3. pozycji lub dalej, lecz z wykazaniem stopnia dysfunkcji, wymieniona jest choroba, bêd¹ca w zainteresowaniu reumatologów („M”). Poœród tych zaœwiadczeñ 9 jest
opisanych w zakresie zaburzeñ funkcji.
!
1. Zaœwiadczenia bez opisu dysfunkcji n. ruchu
2. Zaœwiadczenia z opisem dysfunkcji n. ruchu
Ryc. 5. Odsetek zaœwiadczeñ uwzglêdniaj¹cych opis dysfunkcji narz¹du ruchu w których z ustalonych rozpoznañ
chorób takich naruszeñ sprawnoœci ruchowej mo¿na siê
by³o spodziewaæ
Opisy psychiatryczne bazowa³y na skali IQ, niekiedy by³y lakoniczne, lecz odniesione do konkretnych funkcji, których opisy mo¿na odnaleŸæ w klasyfikacji ICF: "nie mo¿e podj¹æ decyzji", "wycofuj¹cy siê, brak troski o w³asne sprawy", "spadek
napêdu i aktywnoœci".
Ogó³em w badanym materiale z rozpoznaniami psychiatrycznymi na co najmniej trzeciej pozycji lub dalej w przypadku, gdy by³y opisane zaburzenia funkcji psychicznych by³o 47 zaœwiadczeñ
lekarskich, z czego 10 z uzasadnieniem.
34
Wœród zaœwiadczeñ do wniosków o œwiadczenie rehabilitacyjne w przypadku ci¹¿y zagro¿onej
jedynie 7% (2 zaœwiadczenia) zawiera³y uzasadnienie (potrzeba oszczêdzaj¹cego trybu ¿ycia).
W przypadku mia¿d¿ycy têtnic kk. dolnych
okreœlono dystans chromania przestankowego
w metrach. W pozosta³ych przypadkach opisy
dysfunkcji by³y wy³¹cznie opisowe, niektóre lakoniczne do tego stopnia, ¿e nie zosta³y wziête pod
uwagê („schorzenie powoduje upoœledzenie
sprawnoœci ustroju” - cytat).
Lekarze z II stopniem specjalizacji wystawili
152 zaœwiadczenia do wniosku o orzeczenie d³ugotrwa³ej niezdolnoœci do pracy, w tym 38 okreœlaj¹cych dysfunkcjê ustroju (38%).
Lekarze z I stopniem specjalizacji wystawili 43
zaœwiadczenia, z czego 4 oceniaj¹ce dysfunkcjê
ustroju (9%).
Lekarze bez specjalizacji wystawili 11 zaœwiadczeñ, z czego 3 oceniaj¹ce dysfunkcjê ustroju
(27%).
Lekarze z tytu³ami naukowymi, w tym 1 profesor rehabilitacji, nie wystawili ¿adnego zaœwiadczenia, oceniaj¹cego dysfunkcjê ustroju.
Wnioski
1. Zaœwiadczenia lekarskie w sprawie o orzeczenie d³ugotrwa³ej niezdolnoœci do pracy w przewa¿aj¹cej wiêkszoœci przypadków ( 78%) nie
wykazywa³y oceny dysfunkcji ustroju.
2. Przewa¿aj¹ca wiêkszoœæ zaœwiadczeñ okreœlaj¹cych dysfunkcjê ustroju dotyczy³a uk³adu
kr¹¿enia, w szczególnoœci choroby wieñcowej
i niewydolnoœci serca, w których to stanach stosowana jest prosta klasyfikacja czynnoœciowa
o d³ugoletnich tradycjach.
3. Zaœwiadczenia o stanie zdrowia w przewa¿aj¹cej wiêkszoœci wystawiali lekarze z II stopniem specjalizacji (75%).
4. Lekarze bez specjalizacji wystawiali 5% zaœwiadczeñ o stanie zdrowia
5. Lekarze z II stopniem specjalizacji wystawili
najwiêcej zaœwiadczeñ oceniaj¹cych dysfunkcjê ustroju.
6. Zaœwiadczenia wystawiane dla celów orzeczenia uszczerbku na zdrowiu nie zawiera³y opisu dysfunkcji ustroju.
Podsumowanie
Jak z powy¿szego wynika, czeka nas d³uga
i trudna droga, by przekonaæ lekarzy lecz¹cych do
myœlenia kategoriami upoœledzenia funkcji orga-
Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 31-34
Y b
Ryc. 6. Odsetek lekarzy z II stopniem specjalizacji, którzy w badanych zaœwiadczeniach okreœlili dysfunkcjê organizmu
Y b
"
"
Ryc. 7. Odsetek lekarzy z I stopniem specjalizacji, którzy
w badanych zaœwiadczeniach okreœlili dysfunkcjê
organizmu
Ryc. 8. Odsetek lekarzy bez specjalizacji, którzy w badanych zaœwiadczeniach okreœlili dysfunkcjê organizmu
nizmu i stopnia tego upoœledzenia, a nie tylko rozpoznawania i leczenia chorób.
Musimy powa¿nie zastanowiæ siê, jak u³atwiæ
korzystanie z klasyfikacji czynnoœciowej klinicystom, zw³aszcza lekarzom rodzinnym. Czy uda
nam siê uproœciæ system, co i w jaki sposób skomputeryzowaæ?
Ponadto trzeba zastanowiæ siê, jakimi metodami wdra¿aæ ideê ICF, by uzyskaæ wsparcie tych,
których chcemy edukowaæ.