Zgadzam się na przeprowadzenie badania u mojego dziecka.

dzień
miesiąc
rok
Podpis badającego
Szanowni Rodzice!
Katedra Optometrii i Biologii Układu Wzrokowego Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu i Studium Podyplomowe Optometrii przeprowadzają bezpłatne
badania mające na celu określenie stanu układu wzrokowego dziecka. Badania te są badaniami
profilaktycznymi i nie obciążają badanego dziecka. Nie zastępują jednak badania
okulistycznego. Prosimy o wyrażenie zgody na zbadanie Państwa dziecka oraz o wypełnienie
dołączonej ankiety. Dane z ankiety będą wykorzystane jedynie w celu opracowania wyników.
W przypadku stwierdzenia u dziecka zaburzenia procesu widzenia wymagającego badania
optometrycznego lub okulistycznego zostaną Państwo o tym poinformowani. Dziękujemy.
KATEDRA OPTOMETRII I BIOLOGII UKŁADU WZROKOWEGO
Zgadzam się na przeprowadzenie badania u mojego dziecka.
........................
Miejscowość i data
......................
Podpis rodzica lub opiekuna
KATEDRA OPTOMETRII I BIOLOGII UKŁADU WZROKOWEGO
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
NIE WYPEŁNIAĆ
1. NAZWISKO DZIECKA
3. DATA URODZENIA
dzień
miesiąc
2. IMIĘ DZIECKA
4. KLASA
5. PŁEĆ DZIECKA: M
K
rok
TAK
NIE
MIAŁO
6. CZY DZIECKO MA PRZEPISANE OKULARY ?
7. CZY DZIECKO NOSI OKULARY?
nie nosi
nosi okresowo
nosi na stałe
8. CZY DZIECKO SKARŻY SIĘ NA:
TAK NIE
8.1.
bóle głowy lub zawroty głowy
8.2. zamazany obraz odległych przedmiotów
8.3.
zamazany obraz czytanego tekstu
8.4.
bóle oczu, swędzenie, zaczerwienienie
8.5.
dwojenie obrazu
8.6. dokuczliwość intensywnego oświetlenia
9. CZY DZIECKO:
TAK NIE
9.1.
mruży oczy obserwując przedmioty
9.2.
często pociera oczy
9.3.
nie potrafi dłużej skoncentrować się podczas czytania
9.4.
musi przybliżać się do obserwowanych przedmiotów
9.5.
przekrzywia głowę i patrzy głównie jednym okiem
9.6.
zezuje
9.7.
kiedyś zezowało
9.8.
potyka się o przedmioty
9.9.
jest praworęczne
9.10.
jest leworęczne
10. CZY DZIECKU:
TAK NIE
10.1.
łzawią oczy
10.2.
zdarzają się choroby oczu, np. zapalenie spojówek
11. DATA OSTATNIEGO BADANIA WZROKU DZIECKA
I ZALECENIA PO BADANIU (np. lekarstwa, nowe okulary, skierowanie do innego specjalisty itp.)
................................................ .......................................
........................................................... ............................
12. CZY CZŁONKOWIE RODZINY NOSZĄ OKULARY?
OJCIEC
MATKA
imię
RODZEŃSTWO
wiek
OJCIEC
Czy nosi okulary?
Sposób noszenia
Jakie?
tak
nie
na stałe
okresowo
zaprzestał
krótkowidz (-)
dalekowidz (+)
astygmatyzm
do czytania
MATKA
RODZEŃSTWO