Pieczęć placówki data złożenia Formularza Rekrutacyjnego

Pieczęć placówki
data złożenia Formularza Rekrutacyjnego
FORMULARZ REKRUTACYJNY
(Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia
odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
ZGŁOSZENIE
ZAPISU DO KLASY I GIMNAZJUM NR 2 W ZESPOLE SZKÓŁ
W RYDUŁTOWACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017
Termin złożenia zgłoszenia: od 01.03.2016 r. do 15.04.2016 r. r.
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL*
IMIONA*
NAZWISKO*
DATA URODZENIA*
MIEJSCE
URODZENIA*
SERIA I NUMER PASZPORTU LUB INNEGO
DOKUEMENTU POTWIERDZAJĄCEGO
TOŻSAMOŚĆ (w przypadku braku numeru
Pesel)
LAUREAT WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU
PRZEDMIOTOWEGO*
WOJEWÓDZTWO*
GMINA*
KOD POCZTOWY*
ULICA*
TAK
NIE
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
POWIAT*
MIEJSCOWOŚĆ*
POCZTA*
NR
DOMU/MIESZKANIA*
KLASA OGÓLNA
KLASA DWUJĘZYCZNA
WYBÓR KLASY
TAK*
TAK*
DODATKOWE INFOMRACJE O DZIECKU
ISTOTNE
DANE
O
ZDROWIU,
STOSOWANEJ
DIECIE
I
ROZWOJU
PSYCHOFIZYCZNYM
DZIECKA
NIE*
NIE*
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
OPIEKUN
RODZIC NIE
NIEZNANY
NIE
OPIEKUN
(niepotrzebne skreślić)
UDZIELIŁ PRAWNY
ŻYJE
INFORM.
IMIONA*
NAZWISKO*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
WOJEWÓDZTWO*
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*/
MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
OPIEKUN
RODZIC NIE
NIEZNANY
NIE
OPIEKUN
(niepotrzebne skreślić)
ŻYJE
UDZIELIŁ PRAWNY
INFORM.
IMIONA*
NAZWISKO*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
WOJEWÓDZTWO*
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*/
MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
\
KLASA OGÓLNA
KLASA DWUJĘZYCZNA
W
przypadku
niezakwalifikowania
kandydata
do
klasy
pierwszego
wyboru
(dwujęzycznej) zgadzam się
na umieszczenie go w klasie
ogólnej, jeśli będą wolne
miejsca
WYBÓR KLASY
TAK*
TAK*
TAK*
NIE*
NIE*
NIE*
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne
ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor gimnazjum może zażądać przedstawienia
dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach informatycznych
wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Rydułtowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm).
Podpis matki/opiekunki prawnej:
(nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany”
Podpis ojca/opiekunka prawnej:
(nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany”
*- oznaczone pola wymagane
** - pola niewymagane