oświadczenie majątkowe wnioskodawcy / poręczyciela

Załacznik Nr 1F do Instrukcji kredytowania osób
fizycznych w Banku Spółdzielczym w Iłży
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY / PORĘCZYCIELA *
Wnioskodawca / Poręczyciel*
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Stan cywilny
PESEL:
Nr Telefonu
Małżeńska wspólnota
majątkowa
(podać: tak/ nie/ nie dotyczy )
Adres zameldowania oraz
miejsce zamieszkania gdy
jest inne od miejsca
zameldowania
Wykształcenie (określić:
podstawowe/ zawodowe/
średnie/ licencjat/ wyższe)
Źródła dochodów: podać
nazwę instytucji, stanowisko,
czarakter umowy ( czas
określony/ nieokreślony )
Okres zatrudnienia
Miesięczny dochód netto, w
tym:
ze stosunku pracy
z prowadzonej działalności
z renty/ emerytury
dochody inne
(podać źródła)
Ilość osób w rodzinie
w tym dzieci
Wydatki stałe gosp.
Domowego (kwotę wspólnych
wydatków dla gospodarstwa
domowego podaje
Wnioskodawca/ Poęczyciel)
Inne zobowiązania
(np. alimenty płacone,
obciążenia komornicze)
- 1/4 -
Współmałożonek
Wnioskodawcy / Poręczyciela*
I.
INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH KREDYTOWYCH
Kwota
zobowiązania
Kwota pozostała
do spłaty
Rata miesięczna
Bank/ Oddział
Zobowiązania z
tytułu kredytów
ogółem w tym:
 limit kredytu

limit kredytu

limit karty

limit karty
 kredyt
…………………
 kredyt
……………..
 kredyt
………………….
Zabezpieczenie prawne w/w kredytów na majątku : .............................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Z w/w kredytów wymagalne są: ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
II. INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH PORĘCZONYCH
Kwota
zobowiązania
Kwota pozostała
do spłaty
Rata miesięczna
Bank/ Oddział
 kredyt
…………………
 kredyt
……………..
 ...........................
...........................

......................
......................
Z w/w kredytów wymagalne są: ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
III. INFORMACJE O INNYCH ZOBOWIĄZANIACH ( podać rodzaj, kwotę termin płatności )
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
- 2/4 -
IV. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH
Nazwa Banku
Nr rachunku
V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU
1.
Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliżona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
2.
Pojazdy (marka, rok produkcji, przybliżona wartość rynkowa)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
3.
Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty), papiery wartościowe (ilość, wartość)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
4.
Inne (wymienić)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
VI. INFORMACJE POZOSTAŁE
1.
Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu,
wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu)
.................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
2.
Toczy się / Nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
3.
Oświadczam, że:
1) jestem / nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Iłży.
2) następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie są członkami Banku
Spółdzielczego w Iłży ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..………..
- 3/4 -
VIII. OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Iłży że:
Bank Spółdzielczy w Iłży z siedzibą w Iłży, przy ul. Rynek 1 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm);
dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Iłży w celu rozpatrzenia wniosku złożonego przez ........................................
.....................................................................................................................................................................................................................
w tym oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach
określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
Bank Spółdzielczy w Iłży nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia
danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz
innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na
podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro
Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek
Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i
analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
Przysługuje mi prawo dostępu do tych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i
wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o ochronie danych osobowych.
przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych.
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych
(Dz.U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Iłży do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących moich zobowiązań.
3. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Iłży w celu reklamy produktów i usług Banku. Zgoda może być odwołana
w każdym czasie.
Wnioskodawca / Poręczyciel*
TAK
Współmałżonek Wnioskodawcy/ Poręczyciela*
NIE
TAK
NIE
5. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku przez ...........................................................................
6. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu
na dzień złożenia niniejszego oświadczenia i że składam je świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia
06.04.1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), po zapoznaniu się z jego brzmieniem. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez
Bank podanych informacji.
7. Oświadczam, że zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z oświadczeniem składam następujące dokumenty:
1) Zaświadczenie o osiąganych dochodach
2) Inne: ……………………………………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
..............................................................................
(miejscowość i data)
.................................................................................
...................................................................................
( Podpis Współmałżonka Wnioskodawcy / Poręczyciela* )
(podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela* )
* niepotrzebne skreślić
- 4/4 -