WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego Wniosek przyjęto:

Transkrypt

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1.
Wnioskodawca ____________________________________________________________________________
2.
Adres zamieszkania ________________________________________________________________________
3.
4.
Nazwa i siedziba zarządcy domu ______________________________________________________________
Tytuł prawny do zajmowanego lokalu
a) najem
b) podnajem
c) spółdzielcze prawo do lokalu
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e) własność innego lokalu mieszkalnego
f) własność domu jednorodzinnego
g) własność budynku wielorodzinnego
h) inny tytuł prawny
i) osobom zajmującym lokal mieszkalny bez tytułu prawnego, oczekującym
j) na przysługujący im lokal zamienny albo socjalny
Powierzchnia użytkowa lokalu _________________________________________________________, w tym:
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni* _______________________________________________________
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu
_____________________________________________________________________________________
Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku ______________________________________________________________
(imię, nazwisko, data urodzenia)
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ___________________
Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie
jest
brak **
Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda
jest
brak **
Instalacja gazu przewodowego
jest
brak **
Liczba osób w gospodarstwie domowym _______________________________________________________
Razem dochody gospodarstwa domowego ______________________________________________________
(według deklaracji)
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc: ***: _____________________________________
(według okazanych dokumentów)
13. Wyszczególnienie wydatków za mieszkanie za ostatni miesiąc:
a) czynsz stały i opłata eksploatacyjna: _______________________________________________________
b) wydatki związane z kosztami eksploatacji remontów: __________________________________________
c) zaliczki na koszty zarządu nieruchomością wspólną: ___________________________________________
d) centralne ogrzewanie: ___________________________________________________________________
e) ciepła woda: __________________________________________________________________________
f) odbiór nieczystości stałych: ______________________________________________________________
g) odbiór nieczystości płynnych: _____________________________________________________________
h) zimna woda: __________________________________________________________________________
Ryczałt przekazać zarządcy:
TAK
/
NIE**
Potwierdza zarządca domu pkt 2-5, 7-9, 12 _________________________________________________________
(podpis zarządcy)
__________________________
_________________________
(Podpis Wnioskodawcy)
(Podpis przyjmującego)
Wniosek przyjęto:
L.dz. ____________________________
Data ____________________________
* w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
** niepotrzebne skreślić
*** miesiąc, w którym składany jest wniosek
Urząd Gminy Unisław, Ul. Parkowa 20, 86-260 Unisław, tel. +48 (56) 688 00 06, fax +48 (56) 688 03 00, http://www.unislaw.pl, mail: [email protected]
_______________________________
(miejscowość, data)
_______________________________
(Imię i nazwisko składającego deklarację)
_______________________________
(Ulica, nr domu)
_______________________________
(Kod pocztowy, miejscowość)
_______________________________
(Numer telefonu)
Deklaracja o wysokości dochodów
za okres ___________________________________________________________________
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku )
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób :
1. Imię i nazwisko_____________________________________________________wnioskodawca,
data urodzenia__________________________________________________________________
2. Imię i nazwisko_________________________________________________________________
stopień pokrewieństwa ___________________________________________________________
data urodzenia __________________________________________________________________
3. Imię i nazwisko_________________________________________________________________
data urodzenia __________________________________________________________________
4. Imię i nazwisko_________________________________________________________________
data urodzenia __________________________________________________________________
5. Imię i nazwisko_________________________________________________________________
data urodzenia __________________________________________________________________
6. Imię i nazwisko_________________________________________________________________
data urodzenia __________________________________________________________________
7. Imię i nazwisko_________________________________________________________________
data urodzenia __________________________________________________________________
8. Imię i nazwisko_________________________________________________________________
data urodzenia __________________________________________________________________
9. Imię i nazwisko_________________________________________________________________
data urodzenia __________________________________________________________________
10. Imię i nazwisko ________________________________________________________________
data urodzenia __________________________________________________________________
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków
mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
LP
Miejsce nauki / pracy
Źródła dochodu
Wysokość dochodu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Razem dochody gospodarstwa domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ___________________________ zł,
to jest: miesięcznie ________________________________ zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na
których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez
okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
__________________________
_________________________
(Podpis Wnioskodawcy)
(Podpis przyjmującego)
1.
2.
Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych w zestawieniu przed tabelą.
Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego Wniosek przyjęto:

Transkrypt

Podobne dokumenty

1. Imię i - Kleszczele

Przyznanie dodatku mieszkaniowego

Deklaracja o wysokości dochodów do dodatku mieszkaniowego

Pobierz wniosek

POBIERZ Formularz o Przyznanie dodatku mieszkaniowego

pobierz

lista członków założycieli spóldzielni socjalnej