zał.4 Wykaz dostaw

Załącznik nr 4- wykaz dostaw
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
„Dostawa opału do kotłowni zarządzanych przez Zakład Wodociągów i Kanalizacji
w Miechowie”
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego
ZP.271.1.15
1. ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Wodociągów i Kanalizacji
ul. Racławicka 41
32-200 Miechów
WYKONAWCA:
l.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
1
2
WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
wykonałem(wykonaliśmy) / wykonuję (wykonujemy)
następujące
wymaganiom Części V SIWZ
l.p.
1
Podmiot na Przedmiot i wartość
rzecz
(określić
którego
szczegółowo na
Miejsce
dostawy
podstawie wymagań
wykona
były/są
SIWZ)
nia
świadczon
e (nazwa,
adres,)
dostawy
Termin wykonania
(od… do…)
odpowiadające
Nazwa Wykonawcy
2
UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody , o których mowa w części V pkt. 3
ppkt a), b) SIWZ
Podpis(y):
l.p.
1.
2.
Nazwa(y)
Wykonawcy
(ów)
Nazwisko i imię
Podpis(y)
osoby (osób)
osoby(osób)
upoważnionej(ych) upoważnionej(ych)
do podpisania
do podpisania
niniejszej Oferty
niniejszej Oferty
w imieniu
w imieniu
Wykonawcy(ów)
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy
(ów)
Miejscowość
i data