doc7. Wniosek C4
download 
Reklamacja Transkrypt
7. Wniosek C4
W ni osek złoż ono w Nr spr a wy : w d ni u: Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Jarocinie program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK Moduł I Obszar C4 o dofinansowanie pomocy w utrzymaniu sp rawności techniczn ej posiadan ej p rotezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techni czne ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje Wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię.....................................................Nazwisko....................................................... Data urodzenia ..............................r. Dowód osobisty seria ........................ numer ............................... wydany w dniu.........................................................r. przez....................................................................................................ważny do ……………………………………………….r. kobieta Płeć: mężczyzna PESEL wolna/y Stan cywilny: samodzielne (osoba samotna) Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały zamężna/żonaty wspólne mie jscu za mies zka n i a – n ale ży pr ze z to ro zu mieć , z g o d n i e z n o r m ą k o d e k s u c y wi l n e g o ( a r t . 2 5 K C ) m i e j s c o wo ś ć , w k t ó r e j wn i o s ko d a wc a p r z e b y wa Kod pocztowy - ............................................ (poczta) c o d z i e n n e g o wn i o s ko d a wc y , w k t ó r y m Miejscowość ....................................................................... Ulica .................................................................................. Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ....................................... Województwo ..................................................................... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa z zamiare m st ałego po b yt u, bę d ąc a ośro d kie m życi a s ko n c e n t r o wa n e s ą j e g o p l a n y ż y c i o we ( c e c h y o ś r o d k a o s o b i s t y c h i m a j ą t ko wy c h i n t e r e s ó w) ; o miejsc u zamies zkan i a n ie decyd uje jed ynie f akt p r z e b y wa n i a w o k r e ś l o n y m m i e ś c i e , a l e r ó wn i e ż z a m i a r s t a ł e g o p o b y t u i c h ę ć s ko n c e n t r o wa n i a s wo i c h i n t e r e s ó w ż y c i o wy c h w d a n y m m i e j s c u ; m o ż n a m i e ć t y l ko j e d n o m i e j s c e z a m i e s z k a n i a Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu................... nr tel. komórkowego:.......................................................... e’mail (o ile dotyczy): ......................................................... - media - Realizator programu - PFRON - inne, Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprjarocin.pl jakie: W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” STRONA 2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: .............................................. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej jednej kończyny górnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):........................... Zwężenie pola widzenia: ................... stopni osoba niewidoma Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):........................... Zwężenie pola widzenia: .................... stopni osoba głuchoniewidoma INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne - OSOBA GŁUCHA 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:........................................ bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:...................... do dnia: .......................................... Nazwa pracodawcy: ................................................. na czas nieokreślony Adres miejsca pracy: ............................................... inny, jaki: .................................................... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę .................................................................................... stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP: ...................................... działalność rolnicza na podstawie wpisu do centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej (CEIDG) inna, jaka i na jakiej podstawie:.................................................................................................................................... Miejsce prowadzenia działalności: .......................................................................................... W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” STRONA 3 ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ – dotyczy Modułu I ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA STUDIA PODYPLOMOWE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE DOKTORANCKIE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ........................... Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................ Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ..................................................................................... 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) środków PFRON tak nie Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) .............................................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................ ........................... .............................................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................ ........................... .............................................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................ ........................... .............................................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................ ........................... ..................... ............... ............... ............... ............. ............. ................. ......................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... Razem uzyskane dofinansowanie: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...................................................... .............................................................................................................................................................................................. Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” STRONA 4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU – dot. tylko Modułu I UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy ................................................................................................................ ................................................................................................................ 1) Uzasadnienie wniosku (w tym jeśli dotyczy należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego) ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. - nie - tak 2 przyczyny niepełnosprawności - tak 3 przyczyny niepełnosprawności 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - tak - nie - nie - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) 5) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? 6) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać): ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... - tak - nie ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” STRO NA 5 4. Specyfikacja przed miotu dofinansowania - Moduł I/Obszar C/Zadanie nr 4 Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Zakup części zamiennych, jakich: Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji Inne, jakie: RAZEM 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszty utrzymania sprawności technicznej protezy: Koszty dojazdu na spotkanie z ekspertem PFRON: ŁĄCZNIE 6. Informacje uzupełniające Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji: PROTEZA NOGI, po amputacji: w zakresie ręki na poziomie podudzia przedramienia na wysokości uda (także przez staw kolanowy) ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały): Przyczyna amputacji kończyny: uraz inna, jaka: ........................................................................................ Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie: ................................................................................................................................................................................................. Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne? NIE TAK - w ramach (np. programu) ............................................................................................... w ..............r. Okres gwarancyjny w związku z zakupem protezy upłynął: NIE TAK, w dniu: .......................................... r. Posiadana proteza była naprawiana w roku:................, gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w dniu: ............ r. Jakie problemy techniczne występują z użytkowaną protezą (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON): DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) nazwa banku ................................................................................................................................................................. numer rachunku bankowego ....................................................................................................................................... W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” STRONA 6 Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu Powiatu Jarocińskiego tak - nie 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pcprjarocin.pl, a także pod adresem: www.pfron.org.pl 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na pokrycie kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne: tak - nie, 6. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej – co najmniej 10% ceny brutto), 7. na cel objęty niniejszym wnioskiem (utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne) uzyskałam(em) pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia: tak - nie, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż środki finansowe stanowiące udział własny wnioskodawcy nie mogą pochodzić ze środków PFRON, a także ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, w związku z tym w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, w ramach niniejszego wniosku nie może być współfinansowane z innych środków publicznych, 9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 10. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 11. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. ...................................... dnia ..... /....... /20..... r. ............................ podpis Wnioskodawcy 7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe (wi e r sz e 6-9) WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia). 2. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku). 3. Zaświadczenie wydane przez lekarza potwierdzające stabilność procesu chorobowego Wnioskodawcy i możliwość uzyskania przez Wnioskodawcę zdolności do pracy po zaopatrzeniu w protezę, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku). 4. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu. 5. Oferta cenowa lub faktura proforma. 6. Dokument potwierdzający aktywność zawodową Wnioskodawcy. Zaświadczenie o zatrudnieniu lub rejestracji w PUP jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu. 7. Inne załączniki (należy wymienić): 8. 9. Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:.................. – WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU STRONA 7 Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. 2) 3) 4) Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów oceniających wniosek merytorycznie Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) Data i czytelne podpisy eksperta/ów (o ile dotyczy) WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): 1 i uzyskania dofinansowania - tak - nie 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku - tak - tak - nie - nie Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (dotyczy zadań, które - tak - nie Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg - tak - tak - tak - nie - nie - nie Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami 3 wskazanymi w programie 4 przewidują wniesienie udziału własnego) 5 właściwych wzorów (o ile dotyczy) 6 Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki) 7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy Data weryfikacji formalnej wniosku: Weryfikacja formalna wniosku: ....................../ ......................../ 20.... r. pozytywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt: ........................................................................... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia pieczątka im ienna pracow nika Realiza tora program u dokonującego we ryfikacj i form alne j wniosku dat a, podpi s: UWAGI negatywna - tak - nie - tak - nie pieczątka im ienna dyrektora w łaściwe j jed nostki organizacyj nej Real izatora program u dat a, podpi s: Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej ................/ ......................../ 20.... r. Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej ......./ ......../ 20.... r. (o ile dotyczy) Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” STRONA 8 KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr: ....................... – dotyczy Modułu I KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała Maksymalna liczba punktów Liczba punktów Punktacja nr 1 wniosku Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności: 1 umiarkowany (II grupa inwalidzka) osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub niewidome 10 5 10 osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze znacznym niedowładem obu kończyn górnych, osoby niedowidzące 5 c) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, osoby głuchoniewidome 5 d) występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż wymieniona w lit a-c 5 a) stopień niepełnosprawności znaczny (I grupa inwalidzka) (jeden stopień do wyboru) b) 2 30 Aktywność zawodowa: a) osoba aktywna zawodowo, jednocześnie podnosząca kwalifikacje zawodowe lub działająca na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo aktywnie poszukująca pracy 15 b) osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia) 10 3 25 Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) osoby kontynuujące studia (podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski) 70 b) osoby kontynuujące studia (studia I lub II stopnia, magisterskie) c) osoby rozpoczynające naukę na studiach (bez względu na poziom i formę) 65 60 d) osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę w szkole ponadgimnazjalnej 55 4 70 Miejsce zamieszkania: a) wieś/miasto do 5 tys. mieszkańców 5 b) dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 i 2 – w budynku, w którym mieszka Wnioskodawca nie ma barier architektonicznych (istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem) 5 5 10 Inne kryteria: a) Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem 5 d) dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy – w przypadku jednej osoby 5 (jeden przypadek do wyboru) – w przypadku więcej niż jedna osoba e) szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 3.8 wniosku) f) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanych zasobów; uzasadnienie wniosku wskazujące, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia g) dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 - Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter h) wniosek był kompletny w dniu przyjęcia 45 10 5 20 - 20 5 RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 5) maksymalnie 180 ................ .................... Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi: ......... Data przekazania wniosku do opinii eksperta ........../ ........./ 20......... r. (o ile dotyczy) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia eksperta (o ile dotyczy) wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń pozytywna: negatywna: Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku ........... .............. data i czytelny podpis eksperta Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: ....../......./20... r. Punktacja nr 2 wniosku W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” STRONA 9 DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:............................................................................. negatywna: w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:............................................................................ Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): Moduł I Obszar A – Zadanie nr 1 Moduł I Obszar A – Zadanie nr 2 Moduł I Obszar B – Zadanie nr 1 ................................................... zł ................................................... zł ................................................... zł Moduł I Obszar B – Zadanie nr 2 Moduł I Obszar C – Zadanie nr 1 Moduł I Obszar C – Zadanie nr 2 ................................................... zł ................................................... zł ................................................... zł Moduł I Obszar C– Zadanie nr 3 Moduł I Obszar C – Zadanie nr 4 ................................................... zł ................................................... zł Moduł I Obszar D ................................................... zł W przypadku wniosku w ramach Modułu I OBSZAR A – Zadanie nr 2 Koszty kursu i egzaminów: Pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy: ................................................... zł ......................................................... zł W przypadku wniosku w ramach Modułu I OBSZAR C – Zadanie nr 3 lub 4 Koszty dojazdu adresata programu na spotkanie z ekspertem PFRON: Koszty zakupu lub utrzymania sprawności technicznej protezy na III lub IV poziomie jakości: ................................................... zł ......................................................... zł W przypadku wniosku w ramach Modułu II Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich: Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia: ................................................... zł ......................................................... zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: ...................20...... r. data ............................ ........................... podpisy osób podejmujących decyzję Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania pieczątki imienne pracowników Realizatora programu przygotowujących/podpisujących umowę p i e c z ąt k a im i e n n a d y r e kt o r a wł a ś ci we j j e d n o s tk i or g a n iz a c y j ne j Rea l iz a t o ra p r og r am u dat a, podpi s: dat a, podpi s: W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” Załącznik nr 1 do wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym. Ja niżej podpisany(a) ............................................................................ zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) ..................................................................................................................................... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, że: 1) prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe i mój przeciętny miesięczny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych wynosi .................... zł* dochód 2) prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z wymienionymi w poniższej tabeli osobami i przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi .................... zł* Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych 1. Wnioskodawca: ............................................................ Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: 2. 3. 4. 5. RAZEM * właściwe wypełnić x W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” 3) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę czło nków gospodarst wa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznik iem nr 3 do for mular za wnio sku). ........................................, dnia....................r. m i ejsc owoś ć ..................................................... podpi s Wn i oskoda wc y Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określo nej jak dla zaległośc i podat kowych, liczo nymi od dnia przekazania do finansowania przez Realizat ora programu. Wyjaśnienia: 1) Przez gospodarstwo domowe wnioskodawcy należy rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: a) wspólne gospodarstwo – gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny b) samodzielne gospodarstwo – gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. 2) Definicja dochodu - przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy). W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” Załączni k n r 2 do wniosku w ramach pi lotażowego p rogramu „Aktywny samorząd” …………………..,dnia……………… ......................................................... S t e mp e l za k ł a d u op i e k i zd r ow ot n e j l u b p ra k t yk i l e k a rs k i ej ZAŚWIADC ZENIE LEKARSKIE w yd a n e d o wn i os ku o d of i n a n s owa n i e w r a ma c h pi l ot a żo we g o p r og r a mu „ Akt ywn y s a m or zą d ” - prosi m y wy pe ł nić c zy t e l nie w j ę zy ku pol skim 1. Im i ę i n az wi sk o Pa c jen t a .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. ... . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . . 2. PE SE L 3. S t wi e r d za s i ę , że n i e p e ł n os p r a wn oś ć P a cj e n t a d ot yc z y ( p r o s z ę z a k r e śl i ć p o d p i s em i pi e c z ąt k ą ): wł a ś ci we p o l e o r a z p o twi e r d z ić Amput acja w zakresie ręk i pi e cz ą tka , nr i podpis le ka rz a Amput acja w zakresie przedramienia pi e cz ą tka , nr i podpis le ka rz a Amput acja w zakresie ramienia z wyłuszczeniem w st awie barkowym pi e cz ą tka , nr i podpis le ka rz a Amput acja na pozio mie podudzia pi e cz ą tka , nr i podpis le ka rz a Amput acja na wysokości uda (t akże przez st aw kolanowy) pi e cz ą tka , nr i podpis le ka rz a Amput acja w zakresie uda z wyłuszczenie m w st awie biodrowym pi e cz ą tka , nr i podpis le ka rz a Pr zyc zy n a a mp u t a c j i koń c zyn y : ur a z i n n a, ja k a : . . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. ... . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. ... . Akt u a l n y s t a n p r oc e s u c h or ob o we g o: s t ab i l n y n i e st a bi l n y O c e n a zd ol n oś c i d o p r a c y w w yn i k u za op a t r ze n i a w pr ot e zę , w k tó r e j za s t os owa n e z os t a n ą n owo c ze s n e r oz wi ą za n i a t e ch n i czn e : . . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. ... . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. ... . .. .. . . . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. . ........................................, dnia .............. ( m i e j s c o wo ś ć ) ( data) ............................................... pi eczą tk a, nr i p o d pi s l ek ar za W n io s e k „P ” d o t y c z ą c y d o f in a n s o w a n ia w r a ma c h p ilo t a ż o w e g o p r o gr a mu „Ak t y w n y s a mo r z ą d ” Załączni k n r 3 do wniosku w ramach pi lotażowego p rogramu „Aktywny samorząd” Oświadczeni e o wyrażeniu zgody na p rzetwarzani e danych osobowych przez PCPR Jarocin oraz PFRON Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu „Aktywny samorząd” do Realizatora programu przy ul: Szubianki 21 tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Jarocin oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”. Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do PCPR Jarocin przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. ............................................................ (imię i nazwisko) ........................................................................................ (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ): ................................................................ (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Jarocinie przy ul. Szubianki 21 oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015r. poz. 2135). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. ............................................................. Data i podpis osoby składającej oświadczenie
