Oświadczenie o osobach przebywających poza granicami kraju

……………………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………….
(imię i nazwisko)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
Oświadczenie o osobach przebywających poza granicami kraju
Oświadczam, że ……………….……………………………………………………..przebywa poza granicami
Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z czym nie wytwarza odpadów komunalnych na terenie
nieruchomości, znajdującej się pod adresem ………………………………………………………......………….,
pod którym jest zameldowana/y.
………..............……………………………………………….
(podpis osoby składającej oświadczenie)