o urlop rodzicielski

obowiązuje od 01.11.2014r.
druk - DP/22/14
...........................
(imię i nazwisko pracownika)
........................
(miejscowość, data)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………
(adres pracownika)
Dyrektor
WZZOZCLChPiR w Łodzi
Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego
Na podstawie art 182.1a § 1 Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego
w związku z urodzeniem sie w dniu ...........................
mojej córki/mojego syna
............................................................................................ (imię i nazwisko),
na okres od dnia ....…………….do dnia ......................, w wymiarze.............................tygodni.
Dodatkowy urlop macierzyński, udzielony w związku z urodzeniem mojego dziecka,
zakończy się w dniu ....................................................................
……………………………
(podpis pracownika)
OŚWIADCZENIE DRUGIEGO RODZICA
Oświadczam że w wskazanym wyżej określenie nie będę korzystał z urlopu rodzicielskiego
zgodnie z art. 182.1a § 5 Kodeksu pracy.
…………………………
(czytelny podpis drugiego rodzica )