Załącznik nr 2 WNIOSEK O PRZYJĘCIA DZIECKA DO

Załącznik nr 2
WNIOSEK O PRZYJĘCIA DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA
W WIERZCHOWISKACH DRUGICH NA ROK SZKOLNY 20……/20……
Nazwisko dziecka ........................................................PESEL.............................................................................
Pierwsze imię...................................................drugie imię...................................................................................
Adres zamieszkania...............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia................................................................................................................. ......................
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW
Imiona i nazwiska rodziców................................................................................................... ................
Telefon domowy..............................................
Mama pracuje w .............................................na stanowisku................................................................
komórka mamy................................................
Tata pracuje w .................................................na stanowisku................................................................
komórka taty.....................................................
DANE DOTYCZĄCE RODZINY
Rodzina składa się z ..............osób, w tym ................dzieci.
Rodzina pełna/niepełna*
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU*
1. Stan zdrowia dziecka:
dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
dziecko posiada opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju
przebyte poważne choroby.............................................................................................
urazy, zabiegi chirurgiczne.............................................................................................
stałe choroby, wady rozwojowe.....................................................................................
alergie................................................................................................................. ............
2. Dziecko:
samodzielnie je
zgłasza i załatwia potrzeby fizjologiczne
myje samodzielnie zęby
rozbiera się i ubiera niektóre części garderoby
mówi wyraźnie (w sposób wyraźny dla otoczenia)
3. Dziecko lubi:
rysować/malować
budować
układać puzzle
gry stolikowe
książeczki
zabawy ruchowe
4. Jakimi słowami moglibyście Państwo opisać swoje dziecko?
łatwo nawiązuje kontakt
chętne do współpracy i zabawy
łatwo się koncentruje
cierpliwe
samodzielne
ruchliwe
ciche
smutne
uparte
hałaśliwe
nieśmiałe
pogodne, często się uśmiecha
wrażliwe
ciekawe świata
o
o
o
o
o
o
o
o
bystre,
rozmowne
spokojne
zamyślone
szybko się rozprasza
niecierpliwe
łatwo się złości
niechętnie wykonuje polecenia
5. Czy dziecko przejawia nietypowe, trudne zachowania lub reakcje?
o
tak
o
nie
Jeśli tak, to w jakich sytuacjach się one przejawiają?..............................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
6. Jak dziecko reaguje na rozłąkę z rodzicem?;
o
łatwo jest mu się rozstać
o
w niektórych sytuacjach reaguje nadmiernym płaczem i stresem na rozłąkę
o
nie ma jeszcze doświadczeń w tym zakresie
7. Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola, punktu przedszkolnego itp.?
o
tak
o
nie
Jeśli tak, to jak długo?.................................................................................................................................. ............
8. Zobowiązanie rodziców do:
o
przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola
o
aktualizowania podanych informacji
o
regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie
o
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną
w upoważnieniu, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo
o
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
o
uczestniczenia w zebraniach rodziców
o
interesowania się postępami i trudnościami dziecka (kontakt z nauczycielkami), aktualnymi
wydarzeniami
w działalności przedszkola.
Załącznik:
kserokopia odpisu skróconego aktu urodzenia
*właściwe podkreślić
......................................
podpis rodzica(ów)
UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
Imię i nazwisko............................................stopień pokrewieństwa......................................................
Imię i nazwisko............................................stopień pokrewieństwa......................................................
Imię i nazwisko............................................stopień pokrewieństwa......................................................
Imię i nazwisko............................................stopień pokrewieństwa......................................................
Biorę na siebie odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru
przez wskazaną powyżej, upoważnioną przeze mnie osobę.
....................................
podpis
WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka oraz na wykorzystanie
wizerunku
przez
Zespół
Szkół
im.
Jana
Kochanowskiego
w
Wierzchowiskach,
w zakresie niezbędnym dla potrzeb Samorządowego Przedszkola.
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………………........
(czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych)