Karta zgłoszenia - Żłobek i Przedszkole TUP TUP

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO „Tup Tup” W GDYNI
ROK SZKOLNY 2016/2017
I. DANE DZIECKA
Imię i nazwisko…………………………………………………… PESEL …………………………..
Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………....
Adres zamieszkania…………………………………………….......................... …………………..
Adres zameldowania…………………………………………………………………………………..
II. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
MAMA/OPIEKUNKA
MAMA/OPIEKUNKA
Imię i nazwisko……………………………………………………………………...
Dokument tożsamości……………………………………………………………….
Miejsce pracy………………………………………………………………………..
Wykonywany zawód………………………………………………………………..
Numer telefonu do pracy……………………………………………………………
Numer telefonu komórkowego…………………………………………………….
Adres e-mail do korespondencji……………………………………………......
TATA/OPIEKUN
Imię i nazwisko……………………………………………………………………...
Dokument tożsamości……………………………………………………………….
Miejsce pracy………………………………………………………………………..
Wykonywany zawód………………………………………………………………..
Numer telefonu do pracy……………………………………………………………
Numer telefonu komórkowego…………………………………………………….
Adres e-mail do korespondencji……………………………………………......
RODZEŃSTWO (proszę podać imię i datę urodzenia)
1.…………………………………………………
3………………………………………………..
2…………………………………………………
4………………………………………………..
RODZINA
Czy dziecko jest wychowywane w pełnej rodzinie?
Tak
Nie
Czy dziecko jest wychowywane przez rodzica/opiekuna niepełnosprawnego?
Tak
Nie
1
III. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Alergie i uczulenia (w tym na artykuły spożywcze):……………………………………………...
………………..............................................................................................................................
2. Zalecenia dotyczące diety:………………………………………………………………………….
3. Przebyte choroby zakaźne:…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. Czy dziecko pozostaje pod opieką specjalisty?………………………………………………….
5. Zalecenia lekarzy:……………………………………………………………………………………
IV. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
1. Czy dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola lub żłobka?
Tak
Nie
2. Czy dziecko śpi w ciągu dnia?
Tak
Nie
3. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne ?
Tak
Nie
4. Czy jest samodzielne przy spożywaniu posiłków ?
Tak
Nie
5. Czym dziecko się interesuje, jakie są jego uzdolnienia, co lubi robić najbardziej?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Czego dziecko nie lubi jeść?……………………………………………………………………….
7. Inne ważne informacje………………………………................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
V. DEKLARACJA RODZICA/OPIEKUNA
1. Dziecko będzie przebywało w Przedszkolu „Tup-Tup” w godzinach ………… ……………...
i korzystało z ……….. posiłków dziennie.
2. Zobowiązuje się do przestrzegania postanowień statutu przedszkola oraz regulaminu.
3. Zostałem poinformowany, iż podczas pobytu dziecka w przedszkolu personel nie może
podawać żadnych leków jednocześnie zobowiązuję się do przyprowadzania do
przedszkola tylko zdrowego dziecka.
4. Wyrażam zgodę na dokonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim dziecku oraz
wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie do snu.
5. Zobowiązuję się do poinformowania przedszkola o jakichkolwiek zmianach w podanych
wyżej informacjach.
6. Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat za przedszkole i posiłki.
2
7. Następujące osoby pełnoletnie upoważniam do odbioru mojego dziecka z Przedszkola
„Tup-Tup” :
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo
Nr dowodu osobistego Telefon
1…………………………………………………………………………………………………………..
2…………………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………. ………………
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY
Oświadczam, ze przedłożone przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na ich zbieranie
przetwarzanie i wykorzystanie przez dyrektora przedszkola dla potrzeb związanych z przyjęciem i pobytem naszego dziecka w
przedszkolu, zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jedn.: DzU 2002 nr 101, poz. 926 ze
zm. ).
W/w informacje są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Data ……………………Podpis czytelny: Matki …………………………Ojca………………………
3