Oświadczenie majątkowe za 2003 r.

Imię i nazwisko
O5?/£ s?
stanowisko - funkcja
organ -jednostka organizacyjna
OŚWIADCZENIE
( '.vg sranu na dzień O! .0! .2004 r. )
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l Kodeksu karnego oświadczam,
iż jest mi wiadome, że :
l . Na terenie Gminy
a)
Mój małżonek ( imię. i nazwisko - adres zamieszkania ) .MTSf
-£<$.."".£7..£
$.£.Q£{£2Y./*..../i.AjL.....Ml£ wykonuje
polegającą na *
działalność
gospodarcza
b) Moi wstępni ( rodzice,dziadkowie/ imię i nazwisko - adres zamieszkania )
wykonuje działalność
gospodarczą polegającą na *
c) Moi zstępni (' dzieci, wnuki - adres zamieszkania )
wykonuje działalność gospodarczą polegającą na *
d) Moje rodzeństwo ( brat, siostra - imie_ i nazwisko - adres zamieszkania ) ..
wykonuje działalność gospodarczą polegająca na *
2. Mój małżonek, wstępni, zstępni, rodzeństwo zawarli z organami, jednostkami organizacyjnymi,
gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn następujące umowy cywilno prawnymi *
( imie_ i nazwisko , adics zamići~^--inia stopień pokrewieństwa, data zawarcia - przedmiotu )
3. Oświadczam, że znane mi są przepisy o obowiązku złożenia oświadczenia w przypadku
powzięcia wiadomości o rozpoczęciu wykonywania działalności gospodarczej na terenie Gminy
Skołyszyn lub podpisaniu umowy cywilno - prawnej z organami, jednostkami organicazyjnymi,
gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn przez moich małżonka, wstępnych, zstępnych
i rodzeństwo w terminie 30 dni od zaistnienia tej przyczyny *.
4. Mój małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo nie wykonują na terenie Gminy Skołyszyn żadnej
działalności gospodarczej * .
5. Mój małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo nie zawierali z organami, jednostkami
organizacyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn żadnych umów cywilno prawnych * .
( podpis przyjmującego oświadczenie )
( podpis składającego oświadczenie )
•JŚJ^r < f>/ f^^./t.
~?.&r. $.{* <r: && fy f
(/iniejsc/wość.- d n i a )
Podstawa prwana
Art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 23 listopada 2002 r. o zmianie ustawy o samorządzie gminnym oraz o zmianie niektórych
innych ustaw ( Dz.U.Nr 214, póz. 1806) i art. 24 j. ustawy z dnia 22 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz.U. z
2001 r. Nr 142, póz. 1591 z późn. zm.)
Pouczenie
Oświadczenie niniejsze należy złożyć właściwemu organowi ( radny - przewdmczącemu rady, wójt.
przewodniczący rady - wojewodzie, zaste.pca wójta, sekretarz, skarbnik, kierownik jednostek org. gminy, osoba
zarządzająca gminna osobą prawną oraz osoba wydająca decyzje administracyjne w imieniu wójta - wójtowi )
w terminie 60 dni od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 23 listopada 2002 r. o zmianie ustawy o samorządzie
gminnym oraz o zmianie niektórych innych ustaw ( Dz. U. Nr 214, póz. 1806 ),
Informacje zawarte w oświadczeniu podlegają ujawnieniu w Biuletynie Informacji Publicznej , za wyjątkiem
informacji dotyczących adresów zamieszkania osób, których one dotyczą .
Niezlożenie oświadczenia niniejszego w terminie przez :
radnego - powoduje utratę diety do czasu złożenia oświadczenia .
wójta, zastępcy wójta, sekretarza, skarbnika, kierownika jednostki organizacyjnej, osobę, zarządzająca gminna
osoba prawną, osobę wydającą decyzje administracyjne w imieniu wójta - powoduje :
a) utratą wynagrodzeenia za okres od dnia, w którym powinno być złożone oświadczenie do dnia złożenia
oświadczmia,
b) w stosunku do sekretarza i skarbnika gminy - odwołanie w drodze uchwały rady gminy ,
c) w stosunku do zastępcy wójta, kierowników jednostek organizacyjnych gminy, osoby zarządzającej
i członka organu zarządzającego gminną osoba prawna oraz osoby wydającej decyzje administracyjne
w imieniu wójta - odwołanie lub rozwiązanie umowy o prace .
nieootrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki
organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną
osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1
(miejscowość)
...... , dmą 30, cĄ
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą,
starannego i zupełnego wypełniania każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku
zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku
odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .^.^/Y/rr^.'*
urodzony(a) ,4^^J.^ .<
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, póz. 679, z
1998 r. Nr 1 13, póz. 715 i Nr 162, póz. 1 126, z 1999 r. Nr 49, póz. 483, z 2000r. Nr 26, póz.
306 oraz z 2002 r. Nr 113, póz. 984 i Nr 2 14, póz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, póz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, póz. 220,
Nr 62, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr i53, póz. 1271 i Nr 214, póz. 1806), zgodnie z art. 24h
tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej
lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
- papiery wartościowe:
na kwotę:
m2, o wartości:
ł. Dom o powierzchni: ... !.'Q.\!/.
tytuł prawny:
fal.LrfT^(Y
2. Mieszkanie o powierzchni: ...—-"~~"
' /. W"" .w^.S^L/.
u/^S-m", o wartości:
—v
. " . '.'....
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
o wartości:
powierzchnia:
&(£
^^OTfCZY
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny:
'
"
"
Z tego tytuki osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości... .TT
-4. lane nieruchomości'
7*1
powierzchnia: . . . . . . . . . . . r < . - .
o wartości
tytuł prawny:
<• / S*~ M /* £. / S*^
ffl.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i eminenta udziałów:
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i eminenta akcji:
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
M£....^&G7FCZ/.
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
'
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od
kogo:
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą" (należy podać formę prawną i przedmiot działalności)..
- osobiście
- wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem
takiej działalności ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
- osobiście.
- wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
- jestem członkiem zarządu (od kiedy ) :
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy ) :
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy ) : . . .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
2. W spółdzielniach :
-jestem członkiem zarządu ( od kiedy )
AffE
• jestem członkiem rady nadzorczej 3 ( od kiedy )
-jestem członkiem komisji rewizyjnej ( od kiedy ):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą :
-jestem członkiem zarządu (od kiedy)
-jestem członkiem rady nadzorczej ( od kiedy) :
e-
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) :
M£.
J>&7^
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub
O Q O /n/"
zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu : ^ J § ^ v /. LS &
K.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych ( w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji) :
x.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty
i pożyczki oraz warunki na jakich zostały udzielone ( wobec kogo, w związku z jakim
zdarzeniem, w jakiej wysokości) :
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie :
SŹOź/stf/S
S$~5~
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres)
J
4
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 & l Kodeksu
karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
O
(miejscowość, data)
(podpis)
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i
zwierzęcej,w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.