Załącznik nr 4d PROTOKÓŁ ZUŻYCIA ŚRODKÓW OCHRONY

Załącznik nr 4d
PROTOKÓŁ ZUŻYCIA ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ ORAZ ODZIEŻY I OBUWIA
ROBOCZEGO
1. Nazwisko i imię ........................................................................................ .............................................................
2. Stanowisko (zgodnie z wykonywaną pracą) ............................................................................................
3. Miejsce wykonywania pracy ...........................................................................................................................
4. Krótki opis rodzaju i okoliczności zniszczenia:
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5. Data pobrania ..............................................
6. Skład Komisji:
1. Bezpośredni przełożony
2. Oddziałowy SIP
Uwagi
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Data: ………………………………..
Podpisy członków Komisji
1. .....................................................
2. ......................................................